Акт мочеиспускания. Расстройства мочеиспускания. Фаза опорожнения мочевого пузыря
Акт мочеиспускания включает в себя две фазы - наполнение мочевого пузыря (резервуарная функция) и выделение мочи (эвакуаторная функция). Обе фазы неразрывно связаны друг с другом.
В норме первая фаза характеризуется сокращением сфинктера и созданием высокого давления в мочеиспускательном канале, что обеспечивает препятствие истечению мочи. Резервуарная функция характеризуется тем, что внутрипузырное давление низкое (10-15 см вод. ст.), а внутриуретральное равно 70-80 мм вод. ст.
Во второй фазе происходят сокращение детрузора и одновременное расслабление сфинктера. В результате уменьшается уретральное давление, исчезает сопротивление току мочи в мочеиспускательном канале и происходит произвольное мочеиспускание. Весь этот процесс регулируется со стороны головного и спинного мозга.
Большая роль в синергическом взаимодействии сфинктера и детрузора принадлежит а-адренорецепторам.
Обычно позыв к мочеиспусканию возникает при наполнении мочевого пузыря 250 мл мочи. Таким образом, здоровый человек мочится 5-6 раз в сутки, причем в дневное время. Ночью в силу физиологических процессов (уменьшения образования выделения мочи почками под влиянием гормонов) у здорового человека не должно возникать позывов на мочеиспускание.
У детей до 2-3-летнего возраста отмечается физиологическая гиперактивность детрузора, что обычно сопровождается появлением непроизвольного мочеиспускания.
o Затруднение мочеиспускания
o Странгурия
o Недержание мочи
o Болезненное мочеиспускание
o Поллакиурия
o Задержка мочи
o Острая задержка мочи,причины задержки мочи.
Затруднение мочеиспускания - может быть обусловлено как механическими факторами, так и нарушениями иннервации мочевого пузыря.
Стриктуры уретры проявляются тонкой струей мочи. В конечном счете может наступить полная задержка мочи у или с выделением ее лишь по каплям.
При аденоме предстательной железы затруднение мочеиспускания обычно сопровождается слабым напором струи с исчезновением обычной дугообразности, однако ширина ее у таких больных уменьшается, как правило, незначительно.
Странгурия - сочетание затруднения мочеиспускания с учащением позывов и болезненностью. Обычно отмечаются болезненные позывы к мочеиспусканию, но мочи выделяется мало, постоянно остается ощущение недостаточного опорожнения мочевого пузыря. Наблюдается при цистите, простатите, везикулите, камнях, туберкулезе, опухолях, особенно при локализации процесса в области шейки мочевого пузыря.
Недержание мочи - непроизвольное выделение ее без позывов на мочеиспускание в связи с относительной или абсолютной недостаточностью сфинктера мочевого пузыря органического или функционального происхождения.
Кроме того, различают стрессовое, ургентное недержание мочи, недержание переполнения, временное (транзиторное) недержание.
Различают истинное и ложное недержание мочи.
Истинное недержание мочи проявляется произвольным, без позывов на мочеиспускание выделением мочи по каплям наружу. Мочевой пузырь при этом остается пустым (в отличие от парадоксальной ишурии). Такая форма недержания мочи наступает при пузырно-влагалищных свищах, экстрофии мочевого пузыря, тотальной гипо- и эписпадии, нарушении иннервации сфинктера мочевого пузыря, при заболеваниях головного и спинного мозга.
Ложное недержание мочи характеризуется постоянным недержанием мочи наряду с нормальными актами мочеиспускания. Оно наблюдается при мочеточниково-влагалищном свище, эктопии устья мочеточника во влагалище, в преддверии влагалища.
Болезненное мочеиспускание появляется при различных острых или хронических заболеваниях мочевого пузыря, предстательной железы, задней уретры. По времени появления болезненность может возникать при позывах на мочеиспускание, во время акта мочеиспускания, непосредственно после него. Боль в мочевом пузыре может появиться и вне связи с мочеиспусканием. Болезненность мочеиспускания часто сопровождает поллакиурию.
Задержка мочи . Под этим симптомом подразумевается невозможность произвольно выделить через мочеиспускательный канал часть или все количество мочи, содержащееся в мочевом пузыре.
Различают частичную и полную задержку мочи. При частичной задержке мочи больной самостоятельно мочится, но полного опорожнения мочевого пузыря не происходит и после каждого мочеиспускания в мочевом пузыре остается какое-то количество мочи, которая называется «остаточной». Определить количество остаточной мочи можно с помощью ультразвуковых, радиоизотопных, рентгенологических и других методов исследования. Это состояние носит еще другое название - хроническая неполная задержка мочи. Механизм этого симптома связан с постепенным снижением тонуса детрузора мочевого пузыря. Прогрессирование этого процесса вместе с присоединившимся снижением тонуса сфинктера и потерей в связи с этим способности его удерживать мочу приводят к наступлению парадоксальной ситуации: на фоне отсутствия самостоятельного мочеиспускания моча выделяется из переполненного мочевого пузыря по каплям. Такая форма задержки мочи называется парадоксальной ишурией.
В отличие от предыдущей формы, когда самостоятельное мочеиспускание сохраняется, парадоксальную ишурию, по-видимому, с определенной условностью можно назвать хронической полной задержкой мочи.
Острая задержка мочи . Из самого названия этой формы задержки мочи следует, что она возникает внезапно. В отличие от анурии, при острой задержке мочи мочевой пузырь переполнен, больного беспокоят повелительные, но безуспешные позывы на мочеиспускание.
В основе острой задержки мочи лежат механизмы, связанные с обструкцией (сдавливанием и деформацией мочеиспускательного канала) и с нарушениями нервной регуляции мышц мочевого пузыря.
Причины задержки мочи
А. Нейрогенные заболевания:
Органические заболевания головного мозга (кровоизлияния, тромбозы и т. д.);
Травма спинного мозга;
Сдавливание спинного мозга при туберкулезном спондилите;
Миелиты;
Спинная сухотка;
Метастазы в позвоночник;
Истерия;
Первичная атония мочевого пузыря;
Рефлекторная задержка мочи. При всех видах нейрогенной задержки мочи отсутствует какое-либо механическое препятствие по ходу уретры.
Б. Механическое препятствие к оттоку мочи (инфравезикалъная обструкция):
Стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря;
Камень уретры;
Разрыв уретры;
Опухоль уретры;
Абсцесс предстательной железы;
Аденома (доброкачественная гиперплазия) предстательной железы;
Рак предстательной железы;
Контрактура шейки мочевого пузыря;
Сдавливание уретры опухолями, воспалительными инфильтратами;
Инородные тела уретры.
Помимо задержки мочи, в клинической картине у таких больных важно учитывать симптомы заболевания, вызвавшего задержку.
Так, при хронически протекающей первичной атонии мочевого пузыря больные жалуются на ощущение тяжести внизу живота и зловонный запах мочи. Они самостоятельно мочатся, но иногда наблюдается парадоксальная ишурия. При пальпации определяется переполненный мочевой пузырь. С помощью катетера может быть удалено до 1 л мочи и более.
Рефлекторная послеоперационная задержка мочи наступает чаще после операции на промежности, на прямой кишке, на органах женского полового аппарата, реже - после операций на органах брюшной полости. Она может наступить и при других (неоперационных) травмах области промежности, таза, нижних конечностей.
При травмах таза без повреждения мочевых путей рефлекторная задержка мочи может быть причиной ошибочного диагноза - разрыв уретры.
Клиническая картина задержки мочи при аденоме, абсцессе предстательной железы и других заболеваниях будет описана в соответствующих разделах.
Действия врача при острой задержке мочи:
Катетеризация мочевого пузыря эластическим или металлическим катетером; это - врачебная манипуляция, особенно у мужчин;
Капиллярная пункция мочевого пузыря; выполняется при невозможности катетеризации или при травме уретры (с последующей срочной операцией - первичным швом уретры);
Надлобковая эпицистостомия;
Троакарная цистостомия.
Поллакиурия - учащение мочеиспускания. Чаще встречается при заболеваниях нижних мочевых путей. Рефлекторная поллакиурия возникает вследствие заболеваний почек или мочеточников (например, при камнях интрамурального отдела мочеточника). Поллакиурию часто сопровождают повелительные (императивные) позывы на мочеиспускание, приводящие к невозможности удержать мочу. Дневная поллакиурия обычно наблюдается при камнях мочевого пузыря, ночная характерна для доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При туберкулезе, опухолях, воспалительных заболеваниях мочевого пузыря учащение мочеиспускания! может быть днем и ночью. Прием некоторых лекарственных препаратов также может быть причиной поллакиурии.
Мочеиспускание (микция) – это акт опорожнения . У здорового взрослого человека первый позыв на мочеиспускание появляется при накоплении мочевым пузырем 150 мл мочи. При объеме 300-500 мл позыв приобретает выраженный, нестерпимый характер. Нормальное количество микций в сутки у человека колеблется от 4 до 7 раз. Сразу следует сказать о том, что представленные цифры являются средними. В некоторой степени накопительная и эвакуаторная функции мочевого пузыря могут значительно разниться и зависят от различных факторов: скорость наполнения мочевого пузыря, индивидуальные особенности, температура окружающей среды, психическое состояние.
Механизм
При наполнении мочевого пузыря, его стенки растягиваются, что приводит к раздражению рецепторов. При этом от мочевого пузыря в центр мочеиспускания, который расположен в спинном мозге, направляются нервные импульсы. Чем больше растянута стенка мочевого пузыря, тем более выраженными становятся импульсы. При достижении объема 150 мл у взрослого человека активируется центр в спинном мозге. Это приводит к рефлекторному напряжению мышечного слоя мочевого пузыря и одновременному расслаблению внутреннего сфинктера (запирающий механизм, находящийся в области шейки МП). Раскрытие внутреннего сфинктера и наполнение начального отдела запускает вторую рефлекторную дугу, которая приводит к расслаблению наружного (произвольного) сфинктера.
На этом этапе у новорожденного ребенка происходит микция, взрослый же человек способен до определенного предела удерживать мочу. Удержание мочи для взрослого человека является приобретенной способностью, и реализуется благодаря формированию в головном мозге в период социально-культурной адаптации высшего центра мочеиспускания .
Контролирующее влияние головного мозга:
- Подавление акта М:
- Обладает постоянным слабым тормозящим влиянием на процесс М.
- Может приводить к более выраженному сокращению наружного сфинктера. С одной стороны это помогает удерживать мочу даже при выраженном позыве, с другой – благодаря этому человек имеет возможность прекратить уже начавшееся мочеиспускание.
- Усиление акта М: за счет активации центра в спинном мозге, и еще большего расслабления наружного сфинктера.
Таким образом, акт мочеиспускания , который у новорожденного ребенка происходит рефлекторно, у взрослого человека находится под контролем высшей нервной деятельности и приобретает произвольный характер.
Культурные особенности:
- в большинстве стран и культур акт мочеиспускания жестко регламентирован (запрещается мочиться публично и в неположенных местах);
- акт М. у мужчин и женщин отличается: мужчины мочатся стоя, женщины – сидя или полусидя. Исключением являются страны исповедующие Ислам, где мужчины также как и женщины осуществляют микцию в положении сидя. В данном случае это связано с определенными гигиеническими требованиями.
Это процесс вывода мочи из мочевого пузыря через мочеиспускательный канал. У здоровых людей мочеиспускание строго контролируется. У младенцев, больных людей и людей пожилого возраста мочеиспускание может быть самопроизвольным. Данный процесс находится под контролем центральной, вегетативной и соматической нервных систем. В мозговые центры, регулирующие мочеиспускание входят мостовой центр мочеиспускания, околоводопроводное серое вещество и кора головного мозга. У мужчин моча выбрасывается через половой член, на головке которого заканчивается мочеиспускательный канал, а у женщин через вульву.
Основные органы, участвующие в мочеиспускании это мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Гладкие мышцы мочевого пузыря (детрузоры) иннервируются волокнами симпатической нервной системы, выходящими из поясничного отдела спинного мозга и парасимпатическими, выходящими из пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Пучки тазовых нервов являются основными в регулировании мочеиспускательного рефлекса. Часть уретры, окруженная наружным сфинктером уретры, который иннервируется соматическим срамным нервом, берущим сове начало в области мозга под названием Ядро Онуфа.
Гладкие мышечные пучки проходят по обеим сторонам мочеиспускательного канала, их иногда даже называют внутренним сфинктером мочеиспускательного канала. Далее проходят к наружному сфинктеру уретры. Эпителий мочевого пузыря называется промежуточным эпителием, содержащий поверхностный слой куполообразных клеток и несколько слоев слоистых кубических клеток. Когда мочевой пузырь полностью наполнен и растянут поверхностные клетки становятся плоскими, а стратификация кубических клеток снижается, что обеспечивает боковое растяжение мочевого пузыря.
Мочеиспускание является спинобульбоспинальным рефлексом, который контролируется высшими мозговыми центрами, такими как мостовой центр мочеиспускания.
У здоровых людей функции мочевых путей имеют две фазы: накопление и удержание мочи и фаза мочеиспускания, когда моча выходит через уретру. Состояние такой рефлекторной системы находится в зависимости от мозговых сигналов и чувствительных волокн мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При малой наполненности мочевого пузыря афферентные сигналы низки для возбуждения сфинктера и уретры, а также для расслабления мочевого пузыря. При высокой наполненности мочевого пузыря афферентные сигналы увеличиваются и возникает позыв к мочеиспусканию. Таким образом при готовности человека к мочеиспусканию он сознательно его инициирует, что приводит к сокращению мочевого пузыря и расслаблению до полного опорожнения, после чего мочевой пузырь успокаивается и он снова готов к приему мочи. Мышцы, которые контролируют процесс мочеиспускания находятся под контролем вегетативной и соматической нервных систем. В фазе хранения мочи внутренний сфинктер уретры напряжен, а мышцы дезутора расслаблены симпатической стимуляцией. Во время мочеиспускания парасимпатическая стимуляция заставляет мышцы детрузора сокращаться и расслабляет внутренний уретральный сфинктер. Наружный сфинктер уретры во время мочеиспускания расслабляется под соматическим контролем.
Считается, что у младенцев мочеиспускание происходит рефлекторно, но это не совсем так. Возможность контролировать мочеиспускание развивается у детей в возрасте от 2 до 3 лет с развитием центральной нервной системы. У взрослого человека объем мочи, необходимый для рефлекторных сокращений для мочеиспускания составляет от 300 до 400 мл.
Фаза наполнения мочевого пузыря
Во время наполнения, давление в мочевом пузыре остается не высоким, до тех пор пока он не будет полностью заполнен. Таким образом давление в мочевом пузыре остается относительно терпимым, пока он не заполняется полностью (закон Лапласа). Гладкие мышцы мочевого пузыря имеют некоторую активность. Рецепторы в стенке мочевого пузыря инициируют рефлекторное сокращение, но они имеют более высокий порог.
Активные потенциалы несут сенсорные нейроны по тазовым нервам от рецепторов растяжения, расположенных на стенках мочевого пузыря в пояснично-крестцовый отдел спинного мозга. Поскольку натяжение стенки мочевого пузыря низкая во время фазы наполнения, всплеск этих афферентных нейронов имеет низкую частоту. Низкочастотные афферентные сигналы вызывают расслабление мочевого пузыря, замедляемое пояснично-крестцовыми парасимпатическими преганглионарными нейронами и активируемое поясничными симпатическими преганглионарными нейронами. И наоборот, афферентные вход вызывает сокращение сфинктера благодаря сигналам ядра Онуфа, а также сокращения шейки мочевого пузыря и уретры управляемыми сигналами симпатических преганглионарными нейронов.
Процесс диуреза происходит постоянно, и как только мочевой пузырь полностью заполняется афферентные всплески усиливаются, но процесс мочеиспускания может откладываться до тех пор, пока человек не посчитает нужным совершить его.
Фаза опорожнения мочевого пузыря
Мочеиспускание начинается, когда сигнал о его начале посылается из головного мозга и продолжается до тех пор, пока мочевой пузырь не опустошится. Афферентные сигналы мочевого пузыря передаются спинным мозгом в околоводопроводное серое вещество головного мозга, где они поступают в центр мочеиспускания и в головной мозг. При этом уровень афферентной активности делает позывы к мочеиспусканию трудными для игнорирования человеком. В то же время получает поддержку произвольный сигнал к мочеиспусканию, происходит максимальный нейронный всплеск в центре мочеиспускания, получаемый возбуждение пояснично-крестцовыми преганглионарными нейронами. Активность этих нейронов вызывает сокращение стенок мочевого пузыря и как результат резкое возрастание давление внутри мочевого пузыря, центр мочеиспускания также получает торможение ядром Онуфа, в результате чего расслабляется наружный уретральный сфинктер. Когда наружный уретральный сфинктер расслабляется и давление в мочевом пузыре достигает нужного уровня, моча выбрасывается через уретру под высоким давлением. Обычно мочеиспускательный рефлекс вызывает несколько серий сокращений мочевого пузыря.
Вытекание мочи через уретру также играет возбуждающую роль в мочеиспускании, что помогает мочеиспусканию, поддерживая его до полного опорожнения мочевого пузыря. После мочеиспускания женская уретры опустошается до конца под силой естественной гравитации и работой мышц. Остатки мочи из мужской уретры вытесняются при помощи луковичных мышц, а некоторые мужчины вручную "отжимают" остатки мочи, производя надавливающие движения на пенис.
Контроль мочеиспускания
Механизм, контролирующий мочеиспускание еще до конца полностью не изучен. В одном случае расслабление мышц диафрагмы является достаточным усилием на мышцу детрузора для инициации его сокращения. В другом случае это связано с возбуждением или растормаживанием нейронов в центре мочеиспускания, вызывающее последовательные сокращения мочевого пузыря и расслабление сфинктера.
В среднем мозге есть ингибирующая область для мочеиспускания. Так например, после рассечения ствола мозга чуть выше моста рефлекторный порог снижается и для возникновения позыва к мочеиспусканию требуется гораздо меньшая наполненность мочевого пузыря, тогда как при рассечении в верхней части среднего мозга рефлекторные пороги остаются практически неизменными. Существует еще одна так называемая фацилитаторная область в заднем гипоталамусе. У людей с поражением в области верхней лобной извилины снижаются позывы к мочеиспусканию, а также возникают трудности в его прекращении, после того как мочеиспускание началось. Эксперименты на животных показали, что другие области коры головного мозга также влияют на процесс мочеиспускания.
Мочевой пузырь может сокращаться под контролем спинного мочеиспускательного рефлекса, даже если он заполнен на несколько миллилитров мочи. Сокращение мышц живота помогает выбросу мочи из мочевого пузыря за счет увеличения давления в нем, но мочеиускание также может быть инициированно без напряжения мышц, даже если мочевой пузырь почти пуст.
Мочеиспускание также может быть сознательно прервано после его начала в результате сокращения мышц промежности. Наружный сфинктер может закрыться самопроизвольно, препятствуя моче протекать вниз по уретре.
Интересный феномен, наблюдавшийся во время исследований заключается в том, что если погрузить руку в стакан с теплой водой, это облегчает мочеиспускание. Во время экспериментов такую процедуру проводили со спящими людьми и некоторые из них мочились во сне.
© LAESUS DE LIRO«Нет в жизни большего счастья, чем вовремя освобожденный мочевой пузырь» (Овидий)
«Хорошее мочеиспускание - это единственное удовольствие, которое можно получить, не испытывая потом угрызений совести» (И. Кант)
Ежечасно в мочевой пузырь у здорового взрослого человека поступает примерно до 50 мл мочи, что постепенно по мере наполнения пузыря повышает в нем давление. При достижении объема около 400 мл возникает чувство наполнения пузыря. Рефлекс мочеиспускания может быть реализован при количестве мочи от 300 до 500 мл (в зависимости от антропометрических показателей индивидуума). Но прежде чем переходить к рассмотрению процесса мочеиспускания и его регуляции необходимо ознакомится с субстратом этого процесса (с анатомической точки зрения), т.е. с мочевым пузырем, а точнее с его сфинктерами и детрузором.
Детрузор мочевого пузыря (от лат. «detrudere» - выталкивать) – это мышечная оболочка (мочевого пузыря), состоящая из трех взаимно переплетающихся слоев, которые образуют единую, изгоняющую мочу мышцу - детрузор (m. detrusor urinae). Таким образом, сокращение детрузора приводит к мочеиспусканию. Наружный слой детрузора состоит из продольных волокон, средний - из циркулярных и внутренний - из продольных и поперечных. Наиболее развит средний слой, который в области внутреннего отверстия уретры образует сфинктер шейки мочевого пузыря или внутренний сфинктер (! обратите внимание – анатомическая общность предполагает и общую иннервацию детрузора и внутреннего сфинктера мочевого пузыря, т.е. при мочеиспускании происходит одновременное - рефлекторное, - расслабление внутреннего сфинктера и сокращение мочевого пузыря). Следует обратить внимание на то, что мышцы, составляющие внутренний сфинктер мочевого пузыря и m.detrusor urinae, состоят из гладких мышечных волокон, получающих вегетативную иннервацию, и поэтому не подчиняются сознанию. Наружный сфинктер находится он на уровне тазового дна и состоит из поперечнополосатой мускулатуры, иннервируемой соматическими нервами и, как следствие, подчиняется сознанию. Такой осознанный контроль способен подавить непроизвольную попытку опорожнить мочевой пузырь, т.е. (в норме) моча не выходит, пока человек «сознательно не решит открыть сфинктер».
Весьма нередко в современной научной и учебной литературе, к сожалению, приходится сталкиваться с утверждением о наличии 2-х (внутреннего и наружного) сфинктеров мочевого пузыря. У мочевого пузыря нет ни одного сфинктера. То, что именуют внутренним «гладкомышечным» сфинктером таковым не является, поскольку не содержит циркулярных мышечных волокон, присущих сфинктерам. То, что расположено вокруг внутреннего отверстия уретры и ее проксимального отдела - это комплекс анатомических образований: язычок пузыря «uvula vesicae» - кавернозноподобное образование пузырно-уретрального сегмента, петля детрузора, пучки продольных гладкомышечных волокон, переходящих от детрузора к уретре и поперечные гладкомышечные пучки латеральных отделов проксимальной уретры. Кровенаполнение «язычка» способствует удержанию мочи в пузыре, петля фиксирует пластинку основания. Продольные волокна при сокращении укорачивают проксимальный отдел уретры, способствуя раскрытию ее внутреннего отверстия перед мочеиспусканием, а поперечные – обусловливают смыкание передней и задней стенок проксимального отдела уретры для удержания мочи. «Наружный» сфинктер, действительно содержащий циркулярные гладкомышечные волокна, не относится к мочевому пузырю, а, как известно, является сфинктером уретры.
источник «Нарушения функции мочевого пузыря (лекция)» Борисов В.В. Кафедра нефрологии и гемодиализа ФППО врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва (журнал «Вестник урологии» №1 - 2014) [читать ]
цитата из клинической лекции «Особенности деятельности мочевого пузыря» В.В. Борисов :
« … Особое место в обеспечении функции мочевого пузыря занимает структура мелких внутристеночных сосудов, которые имеют спиральную форму. Именно она позволяет сохранять необходимый постоянный просвет в условиях значительного растяжения стенки. При этом растягиваются спирали, а просвет артериального сосуда остается неизменным. Не менее важное значение в обеспечении функции системы мочевыводящих путей в целом и мочевого пузыря в частности имеют кавернозноподобные сосудистые образования, открытые в стенке мочеточника и мочевого пузыря Ю.А. Пытелем в середине прошлого века и подтвержденные дальнейшими исследованиями морфологов школы академика В.В. Куприянова. По своей структуре они напоминают кавернозную ткань полового члена, в которой как в губке может депонироваться кровь, значительно увеличивая объем этого образования. Внезапное переполнение такого образования кровью способствует сокращениям окружающих гладкомышечных структур и осуществлению быстрого и эффективного перекрытия просвета полого органа. Такие образования были описаны в области лоханочно-мочеточникового, мочеточниково-пузырного и пузырно-уретрального сегментов мочевыводящих путей. Для мочевого пузыря кавернозноподобные образования в области мочеточникового устья являются одним из антирефлюксных механизмов при мочеиспускании, а в области шейки мочевого пузыря - одним из механизмов удержания мочи в пузыре в фазу наполнения …» [читать лекцию полностью]
В сущности детрузор – целостная мышца, единый функциональный синцитий гладкомышечных клеток и волокон, ориентированных спирально во взаимно перпендикулярных плоскостях, волокон, которые переходят из внутренних слоев в средние и наружные и наоборот. Именно эта особенность строения позволяет детрузору работать содружественно и на активное расширение в фазу наполнения, и на активное сокращение при опорожнении мочевого пузыря.
Деятельность мочевого пузыря многогранна и включает накопление и удержание мочи, эвакуацию мочи по уретре наружу (т.е. мочеиспускание), а также, что не менее важно, облегчение поступлений порций мочи из терминальных отделов мочеточников и предотвращение обратного поступления мочи из мочевого пузыря в мочеточники.
Нейрогенные регуляторные механизмы деятельности мочевого пузыря сложны, являются элементами вегетативной нервной системы и имеют представительство в коре, лимбической системе, таламусе, гипоталамусе, ретикулярной формации, а также связаны с мозжечком. Проводящими путями они связаны с центром мочеиспускания в нижне-поясничном и крестцовом отделах спинного мозга. Сфинктер уретры с помощью срамного (син.: полового) нерва получает не только вегетативную, но и соматическую иннервацию, определяющую произвольное мочеиспускание.
Высшим центром регуляции всей системы, управляющей мочеиспусканием является головной мозг, в котором центр мочеиспускания последнего располагается в парацентральной дольке лобной доли (по соседству с центром стопы). Основной функцией центра мочеиспускания, включающего лобную долю, является (!
произвольное, осознанное) тоническое торможение сокращения детрузора до наиболее подходящего благоприятного момента для опорожнения мочевого пузыря.
[читать ] статью «Роль головного мозга в регуляции процесса мочеиспускания» В.Б. Бердичевский, А.А. Суфианов, В.Г. Елишев, Д.А. Барашин, Клиника урологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России (журнал «Андрология и генитальная хирургия» №1, 2014)
Следующим центром в системе нервного контроля над мочеиспусканием является центр, расположенный в мосте. Также он имеет название ядра Баррингтона или Nucleus Locus Coerulus (ядро голубоватого места). Центр локализуется в вентральной части серого веществе, расположенного вокруг водопровода. В заднем отделе покрышки моста выделяют две взаимодействующие области: М-зона (зона опорожнения) и L-зона (зона накопления). Центр мочеиспускания моста играет роль основного релейного переключателя афферентных и эфферентных импульсов между головным мозгом и нижними мочевыми путями (мочевой пузырь, уретра). Он также координирует последовательное расслабление сфинктера уретры и сокращение детрузора при мочеиспускании.
Низшие центры (парасимпатический и симпатический), которые осуществляют (! непроизвольно, неосознанно) акт мочеиспускания, расположены в спинном мозге. Кроме того, в спинном мозге расположены проводящие нервные волокна, соединяющие высшие (парацентральные дольки, ядра Баррингтона) и низшие (спинномозговые центры) мочеиспускания. Парасимпатический центр мочеиспускания расположен в крестцовом (сакральном) отделе спинного мозга (в сегментах S2 - S4 ). Симпатический центр мочеиспускания расположен в грудо-поясничном отделе спинного мозга (в сегментах Т9-10 - L2-3 ). Классическая концепция деятельности мочевого пузыря в целом предполагает, что фаза наполнения (расслабление детрузора и сокращение, закрытие сфинктеров) является симпатической, а мочеиспускание (сокращение детрузора и расслабление, раскрытие сфинктеров) реализуется парасимпатическими структурами.
Соматические нервы. Как было указано выше, в спинном мозге расположены проводящие нервные волокна, соединяющие высшие и низшие, спинномозговые, центры мочеиспускания (в сегментах S2-4 ), что позволяет осуществлять произвольный нисходящий контроль над актом мочеиспускания. Это «соединение» осуществляется пирамидными (двигательными) путями. От спинного мозга до мочевого пузыря дальнейшее соединение осуществляется соматическими (половыми) нервами, основной точкой приложения которых является наружный сфинктер; причем этот сфинктер может сокращаться произвольно, но расслабляется он рефлекторно вместе с открытием внутреннего сфинктера при начале мочеиспускания. В основном наружный сфинктер обеспечивает удержание мочи (произвольное, осознанное) при повышении давления в мочевом пузыре.
Чувствительная иннервация мочевого пузыря. Афферентные (идущие от периферии к центру) волокна начинаются в рецепторах, расположенных в стенке мочевого пузыря и реагирующих на растяжение. Наполнение мочевого пузыря рефлекторно повышает тонус мышц стенки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера, которые иннервируются нейронами крестцовых сегментов (S2-4 ) и внутренностными тазовыми нервами. Усиление давления на стенку мочевого пузыря воспринимается осознанно, поскольку часть афферентных импульсов по задним канатикам спинного мозга устремляются к центру мочеиспускания в стволе мозга, который размещается в ретикулярной формации вблизи от голубоватого места. От центра мочеиспускания импульсы следуют в парацентральную дольку на медиальной поверхности больших полушарий и к другим областям мозга.
Предполагается, что в процессе эволюции первоначально сформировавшаяся нервная система разделилась на анимальную и вегетативную нервную систему. Анимальная нервная система, связанная с деятельностью органов чувств и произвольной скелетной мускулатуры, обеспечивала приспособление организма к действию факторов окружающей среды. Ее функции контролируются сознанием. Вегетативная нервная система, регулируя деятельность внутренних органов, обеспечивала сохранение постоянства внутренней среды организма. В ответ на негативное влияние внешних факторов она, мобилизуя адаптационно-компенсаторные механизмы организма, способствовала выполнению функций анимальной нервной системы. Деятельность вегетативной нервной системы осуществлялась без участия сознания. Симпатическая часть автономной нервной системы брала на себя адаптацию организма к условиям внешней среды. Парасимпатическая часть автономной нервной системы способствовала сохранению постоянства внутренней среды организма. Метасимпатическая часть автономной нервной системы обеспечивала врожденный автоматизм органа и являлась эволюционно самой древней четью вегетативной нервной системы. Сфера ее иннервации ограничена и охватывает сугубо полый орган. Эта автономия интрамуральных ганглиев, имея полный набор необходимых для самостоятельной рефлекторной деятельности звеньев - сенсорного, ассоциативного, эффекторного, представляет собой как бы собственный «мозг» органа. В эксперименте показано, что, обладая значительной независимостью от центрального и периферического регулирования, метасимпатическая нервная система способна осуществлять адекватную рефлекторную деятельность органа при полной его денервации. Так, свежеэкстирпированный мочевой пузырь животного при достаточном наполнении через уретру теплым солевым раствором, способен к спонтанному опорожнению. Не все ученые готовы признать выделение метасимпатической нервной системы в самостоятельный раздел нервной системы, считая ее частью парасимпатической иннервации мочевого пузыря. Однако наличие у органа существенных автономных свойств никто не отрицает.
Весь механизм накопления и опорожнения мочевого пузыря схематично выглядит следующим образом . В процессе физиологического обеспечения работы нижних мочевых путей организм человека создает и поддерживает определенный тонус поперечно-полосатых мышц передней стенки живота и промежности. В этих комфортных условиях, исходя из наличия автономных (непроизвольных, неконтролируемых сознанием) свойств, мочевой пузырь медленно накапливает мочу в расслабленный резервуар детрузора. Сомато-висцеральный рефлекс обеспечивает процесс удержания поступившей на хранение мочи посредством повышенного тонуса внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря, а также исходным тонусом мышц промежности. Физиологический тонус поперечно-полосатых мышц тела человека указывает на адекватную работу головного мозга, в рамках сознательного контроля за функцией мочевого пузыря, в условиях адаптации организма человека к внешним факторам пребывания. Центральная нервная система одновременно оказывает корректирующее воздействие на работу вегетативной нервной системы, обеспечивающей поддержание гомеостаза, в том числе и резервуарных функций мочевого пузыря. Физиологически преобладает симпатикотония мочевого пузыря. Детрузор расслаблен. Его размер медленно адаптируется под объем поступающей мочи. При этом ведущей функцией симпатической нервной системы является нивелирование внутрипузырного давления путем синхронного увеличения емкости мочевого пузыря. Парасимпатическая нервная система находится в угнетенном состоянии. Она не посылает импульсы на сокращение детрузора и расслабление внутреннего сфинктера. Все системы, регулирующие накопление и удержание мочи, находятся в состоянии функционального равновесия. Мочевой пузырь наполняется мочой до физиологически приемлемого уровня. Нервные импульсы об этом по латеральным канатикам спинного мозга поступают в парацентральные дольки больших полушарий, часть импульсов переходит на противоположную сторону. Осознанная регуляция мочеиспускания осуществляется благодаря нервной импульсации от двигательной зоны коры больших полушарий к мотонейронам передних рогов сегментов S2-4. Головной мозг с целью инициации акта мочеиспускания дает команду мышцам брюшного пресса на сокращение, и одновременно мышцам наружного сфинктера мочевого пузыря для беспрепятственного обеспечения этого процесса. Реализуется сомато-висцеральный рефлекс. Эта импульсация одновременное оказывает пусковое воздействие на метасимпатическую часть нервной системы мочевого пузыря и корректирующее - на другие вегетативные центры. Симпатическое доминирование угасает, и мочевой пузырь переходит под влияние парасиматической иннеравции. Наступает фаза парасимпатикотонии мочевого пузыря. Под влиянием ацетилхолина (медиатора парасимпатической нервной системы) детрузор сокращается, внутренний сфинктер мочевого пузыря расслабляется. Все происходит быстро, синхронно, и весь объем накопленной мочи покидает мочевой пузырь. Головной мозг информируется органами внешнего контроля (слух, зрение, тактильные ощущения) о завершении акта мочеиспускания. Висцеро-соматический рефлекс побуждает к сокращению мышц промежности и расслаблению передней брюшной стенки, с последующим переводом их в режим физиологического тонуса. Одновременно автономные функции мочевого пузыря ставятся под охрану вегетативных центров, сопровождающих новый процесс наполнения мочевого пузыря в рамках поддержания гомеостаза организма человека.
В жизненном пространстве человека доминирует система удержания мочи , преимущественно регулируемая симпатическим отделом вегетативной нервной системы. Осознанное ощущение полноты мочевого пузыря опосредовано растяжением стенки органа возрастающим объемом мочи в фазу наполнения. При этом чувствительные импульсы от рецепторов, расположенных в его стенке, по тазовому нерву поступают в крестцовый отдел спинного мозга. Далее они направляются по передним и задним столбам спинного мозга в центры мочеиспускания, расположенные в области моста и коры головного мозга. Головной мозг снабжен органами внешнего контроля, которые оценивают сложившуюся жизненно важную ситуацию. Если на данный отрезок времени для конкретного индивидуума существует подходящая обстановка, то головной мозг, ощущающий позыв на мочеиспускание, конкретными действиями инициирует начало акта мочеиспускания. Одновременно плавно напрягаются мышцы живота, иннервируемые межреберными нервами, и расслабляются мышцы промежности за счет эфферентных соматических импульсов, достигающих мишени по половому нерву. Это осознанный и управляемый этап мочеиспускания. Далее этот соматический импульс подавляет симпатическое доминирование над мочевым пузырем, обеспечивающим медленное накопление мочи, и активизирует парасимпатическое влияние на орган, через эфферентные пути тазового нерва для быстрого и исчерпывающего опорожнения последнего.
Отсутствие комфортных условий для акта мочеиспускания заставляет человека волевым решением подавить соматическую импульсацию в виде позыва на мочеиспускание и передать команду симпатической иннервации продолжить процесс накопления мочи инициируемого медиатором норадреналином. Следующий позыв на мочеиспускание также может совпасть с отсутствием надлежащих условий. И снова головной мозг подавляет реакции спинного мозга, направленные на исполнение процесса избавления мочевого пузыря от нарастающего объема мочи. Позыв вновь перестает быть актуальным для поведения человека. Третий позыв на мочеиспускание тревожит головной мозг на пределе объемных возможностей мочевого пузыря. Условий для мочеиспускания по-прежнему нет. Сознание и воспитание не позволяют исполнению востребованного физиологического акта. Однако человек ощущает, что более не может сопротивляться нарастающему давлению мочи на управляемые мышцы промежности, уретры, и мощная струя как бы исподволь покидает мочевой тракт. Это результат повелительного позыва на мочеиспускание, который, игнорируя запретные усилия сознания и запрещающее координирующее влияние вегетативной нервной системы, побуждает автономную метасимпатическую нервную систему срочно и эффективно избавить мочевой пузырь от «угрожающего для жизни» объема мочи. И только легкий румянец стыда укажет на вынужденное неповиновение мочевого пузыря центральной и вегетативной вертикали управления нервной системы.
Акт мочеиспускания
Образовавшаяся в почках моча поступает в собирательные трубочки, из которых она попадает в малые почечные чашки, затем в большие почечные чашки, из них моча собирается в лоханку, из которой выводится через мочеточник в мочевой пузырь. Где она накапливается до наполнения пузыря.
При накоплении в мочевом пузыре мочи в количестве до 250-300 мл она начинает заметно давить на стенки пузыря с силой 12-15 см водного столба. Из - за этого давления возникает позыв к мочеиспусканию. Возникшие в рецепторах стенок мочевого пузыря нервные импульсы направляются в центр мочеиспускания, расположенный в крестцовом отделе головного мозга. Из этого центра по волокнам парасимпатических тазовых нервов к стенкам мочевого пузыря поступают сигналы. Эти сигналы вызывают одновременное сокращение мускулатуры стенок пузыря и раскрытие сфинктеров мочеиспускательного канала. При этом моча изгоняется из мочевого пузыря. Высшие центры мочеиспускания находятся в лобных долях полушарий большого мозга, они также регулируют процесс мочеиспускания. Таким образом, в мочевом пузыре моча воздействует, своим прикосновением, на стенки мочевого пузыря раздражая интерорецепторы и по афферентным нейронам информация поступает в КБП, а именно в лобные доли, далее через эфферентный нейрон информация поступает в рабочий орган - мочевой пузырь и далее по мочеиспускательным каналам происходит мочеиспускание.
Опорожнение мочевого пузыря осуществляется безусловно- и условно- рефлекторным путём.
У грудных детей мочеиспускание только безусловно- рефлекторное. Рефлекс мочеиспускания возникает в ответ на раздражение рецепторов, расположенных в стенках мочевого пузыря и реагирующих на повышение давления при накоплении мочи в мочевом пузыре. В ответ на эти раздражения сокращаются мышцы мочевого пузыря и сокращаются сфинктеры. После 6 лет детей учат произвольной регуляции мочеиспускания (формирование условных рефлексов внутреннего торможения). Участие коры головного мозга в регуляции акта мочеиспускания делает возможным временную произвольную задержку мочеиспускания. В 2-3 года дети, как правило, способны к полной произвольной регуляции мочеиспускания. В возрасте до 1 года число мочеиспусканий у детей составляет 16-20 раз, у 7-13 летних -7-8 раз в сутки. Количество мочи, образующейся у детей за сутки, значительно меньше, чем у взрослых: в возрасте одного месяца- около 350 мл, одного года - 750 мл, 4-5 лет-1 л, в 10 лет -1,5.
На процессы мочеобразования и мочевыделения у детей младшего школьного возраста в значительной степени воздействует эмоциональные переживания, температура и влажность воздуха.
Характеристика заболеваний органов мочевыделительной системы детей дошкольного возраста и их профилактика дома и в условиях ДОУ
Мочекаменная болезнь начинается в детстве, как результат нарушения обмена веществ. Один из самых частых симптомов - выделение большого количества кристаллов солей с мочой. Иногда цвет мочи меняется на оранжевый, кипично-красный или бурый. Мочекаменная болезнь у детей может не проявляться внешне или вызывать неприятные ощущения при мочеиспускании. Её можно выявить с помощью анализов. Предотвратить появление солей в моче ребёнка просто. Самое главное заключается в употреблении большого количества воды и соблюдении определённой диеты.
Энурез. В младенчестве мочевыделение совершается непроизвольно. С возрастом образуются и закрепляются условные рефлексы, обеспечивающие произвольное мочеиспускание. Однако у некоторых детей, преимущественно мальчиков, наблюдается ночное недержание мочи - энурез. Причиной этого заболевания может быть неправильный режим жизни ребенка - еда перед сном, обилие жидкости, ненормальный сон, острая пища, а также воспалительные процессы в мочевом пузыре или заболевание почек. Нередко энурез возникает у детей как следствие нервно-психических потрясений, таких, например, как конфликты в семье, испуг, острые болевые ощущения и. т. д. Окружающие далеко не всегда понимают, что ночное недержание мочи - это не распущенность, не лень, а заболевание. Поэтому таких детей стыдят, наказывают, что еще сильнее провоцирует болезнь из-за давления на ребёнка и его психику. Вот почему родители и воспитатель должны проявлять к ребенку, страдающим энурезом, особую чуткость, родители должны обратиться к врачу, который назначит необходимое лечение. Обычно энурез проходит у детей к 10 годам или в период полового созревания. Первая стадия лечения это тщательное наблюдение за ребёнком.
Пиелонефрит - воспалительное заболевание почек и почечных лоханок. Пиелонефрит может быть острым и хроническим. Болезнь вызывает неспецифическая микробная инфекция, проникшая в почку и лоханку нисходящим или восходящим путём. Пиелонефрит может возникать при многих острых инфекционных заболеваниях. Появляется сильный озноб, температура может подняться до 40 градусов, возникает боль в пояснице, наблюдается тошнота, рвота, головные и мышечные боли. Лечение: антибиотики, постельный режим обильное питьё, также мочегонные средства растительного происхождения (брусничный лист, клюкву, можжевельник, полевой хвощ), питьё минеральной воды, тепловые процедуры на поясницу. И, конечно, же, обратиться к врачу.
Диффузный гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание почек, чаще встречается у детей от 3 до 12 лет. Основными симптомами являются: отёки, повышение артериального давления. Лечение должно проводиться только в условиях стационара. Назначается строгий постельный режим и специальная диета. Чем раньше ставиться диагноз, и назначается лечение, тем благоприятнее прогноз и тем скорее ребёнок выздоровеет.
Цистит - микробно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (как правило, в слизистом и подслизистом слое). У детей можно заподозрить цистит, если отмечается учащённое мочеиспускание(как минимум 2-3 раза в час), появление болей в низу живота, а также в промежности и в области прямой кишки, помутнение молчи и повышение температуры. Также «тревожным звонком» может стать недержание мочи. У девочек, по сравнению с мальчиками, риска «заработать» цистит выше в 5-6 раз. Причина такого явления анатомические особенности мочеполовой системы девочек: короткий и широкий мочеиспускательный канал, который близко расположен к влагалищу и прямой кишке. Лечение: постельный режим, приём лекарственных препаратов, сидящие ванночки на травах (шалфей, ромашка, календула), сухая негорячая грелка (до 38 градусов).
Вульвовагинит - это воспаление стенок влагалища и вульвы к девочек. Симптомами вульвовагинита являются зуд и жжение в области половых органов. Главная угроза при вульвовагините у девочек - это сращение малых половых губ, которое при запущенном состоянии может привести к закрытию мочевого канала. Лечение должно проходить при помощи врача-гинеколога, самостоятельное лечение недопустимо. Иногда случается так, что данное воспаление, возникшее по причине не соблюдения гигиены, можно вылечить при регулярном мытье и соблюдении гигиенических норм тела и половых органов. Однако это происходит не всегда, и обратиться к специалисту необходимо. Врач назначает антибактериальные и противогрибковые средства, а также специальную диету.
Некоторые болезни можно предупредить, соблюдая правила личной гигиены и гигиены половых органов.
Во-первых, необходимо ежедневно мыть ребёнка под душем с использование детского мыла.
Во-вторых, ежедневно, а старших приручите самостоятельно, меняйте нижнее бельё.
В-третьих, следить за тем, чтобы у детей не было глистов.
В четвёртых, необходимо закалять ребёнка, ведь чем сильнее иммунитет, тем меньше риска к заболеванию.
Таким образом, органы мочевыделительной системы тесно связаны с половыми органами, поэтому гигиенические навыки ухода за кожей наружных половых органов и промежностей должны прививаться ребёнку с первых дней жизни, что избавляет от неприятного запаха, особенно усиливающегося в период полового созревания.