Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов. Туберкулез брюшины или туберкулезный перитонит
Туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит) развивается при гематогенной диссеминации, как осложнение регионарных форм лимфаденита, туберкулеза иных органов и тазовых органов.
Патогенез
Встречается преимущественно улиц молодого возраста. Очень редко заболевание формируется как самостоятельное.Выделяют экссудативную, слипчивую, узловато-опухолевидную формы перитонита.
Экссудативная форма – характеризуется скоплением выпота в брюшной полости. Выпот может иметь серозный, серозно-гнойный или геморрагический характер. Серозный выпот содержит большое количество лимфоцитов, в геморрагическом выпоте преобладает наличие эритроцитов.
Брюшина характеризуется неравномерными утолщениями, гиперемирована, содержит большое количество бугорков или казеозных бляшек. Прогрессирование процесса может осложниться изъязвлением казеозных очагов и бугорков.
Слипчивая форма перитонита, как правило, является осложнением туберкулезного мезаденита, туберкулеза кишечника. При слипчивой форме в полости брюшины скапливается выпот с повышенным содержанием фибриногена, при его организации на брюшине образуются множественные спайки. Между спайками формируются осумкованные полости с выпотом.
Узловато-опухолевидная форма характеризуется выраженными проявлениями общей интоксикации. Конгломераты формируются в результате спаечного процесса с вовлечением петель кишечника, большого сальника, осумкованных выпотов и признаками частичной или полной кишечной непроходимости.
Клиника
Больных тревожит боль в животе, диспепсические расстройства, вздутие живота, признаки частичной непроходимости кишечника. Во время осмотра выявляют увеличенный живот при экссудативной форме перитонита (является результатом скопления выпота в брюшной полости).Слипчивый перитонит характеризуется умеренно вздутым и ассиметричным животом, в некоторых случаях может иметь втянутую форму.
Пальпация живота характеризуется болезненностью, стенки живота напряжены, присутствуют признаки раздражения брюшины.
При перкуторном обследовании участки притупления при смене положения больного перемещаются, симптом ундуляции становится положительным.
Диагностика
Диагноз подтверждается в случае обнаружения микобактерий в выпоте из брюшной полости с помощью цитологического и микробиологического исследований.Более информативным является иммуноферментный анализ на обнаружение противотуберкулезных антител, который в большинстве случаев позволяет подтвердить диагноз. Эффективным является метод полимеразной цепной реакции. Пункционная биопсия позволяет выявить микобактерии, содержащиеся в бугорках и казеозе.
Диагностическую ценность имеет проведение туберкулиновой пробы у больных туберкулезным перитонитом, как правило, она имеет выраженную положительную реакцию.
Подкожное введение туберкулина может спровоцировать обострение течения заболевания и нарастание клинических симптомов.
Лечение
Продолжительная и непрерывная специфическая терапия противотуберкулезными препаратами является ведущим методом. Химиотерапия проводится в комплексе с мероприятиями по удалению выпота из брюшной полости, десенсибилизирующей терапией, терапией кортикостероидами.В случае возникновения кишечной непроходимости показаны хирургические методы лечения.
Туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов
(+38 044) 206-20-00
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:
Cошлифование (абразия) зубов |
Абдоминальная травма |
Абдоминальная хирургическая инфекция |
Абсцесс полости рта |
Адентия |
Алкогольная болезнь печени |
Алкогольный цирроз печени |
Альвеолит |
Ангина Женсуля - Людвига |
Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия |
Анкилоз зубов |
Аномалии зубных рядов |
Аномалии положения зубов |
Аномалии развития пищевода |
Аномалии размера и формы зуба |
Атрезии |
Аутоиммунный гепатит |
Ахалазия кардии |
Ахалазия пищевода |
Безоары желудка |
Болезнь и синдром Бадда-Киари |
Веноокклюзионная болезнь печени |
Вирусные гепатиты у больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе |
Вирусный гепатит G |
Вирусный гепатит TTV |
Внутриротовый подслизистый фиброз (подслизистый фиброз полости рта) |
Волосатая лейкоплакия |
Гастродуоденальное кровотечение |
Гемохроматоз |
Географический язык |
Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова) |
Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром) |
Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность) |
Гепатоцеллюлярная карцинома (гцк) |
Гингивит |
Гиперспленизм |
Гипертрофия десны (фиброматоз дёсен) |
Гиперцементоз (периодонтит оссифицирующий) |
Глоточно-пищеводные дивертикулы |
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) |
Дивертикул пищевода приобретенный |
Дивертикулы желудка |
Дивертикулы нижней трети пищевода |
Дивертикулы пищевода |
Дивертикулы пищевода |
Дивертикулы средней трети пищевода |
Дискинезии пищевода |
Дискинезия (дисфункция) желчных путей |
Дистрофии печени |
Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром) |
Доброкачественные неэпителиальные опухоли |
Доброкачественные новообразования желчного пузыря |
Доброкачественные опухоли печени |
Доброкачественные опухоли пищевода |
Доброкачественные эпителиальные опухоли |
Желчнокаменная болезнь |
Жировой гепатоз (стеатоз) печени |
Злокачественные новообразования желчного пузыря |
Злокачественные опухоли желчных протоков |
Инородные тела желудка |
Кандидозный стоматит (молочница) |
Кариес |
Карциноид |
Кисты и аберрантные ткани в пищеводе |
Крапчатые зубы |
Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта |
Ксантогранулематозный холецистит |
Лейкоплакия слизистой оболочки рта |
Лекарственные поражения печени |
Лекарственные язвы |
Муковисцидоз |
Мукоцеле слюнной железы |
Нарушение прикуса |
Нарушение развития и прорезывания зубов |
Нарушения формирования зубов |
Наследственная копропорфирия |
Наследственное нарушение строения эмали и дентина (синдром Стентона-Капдепона) |
Неалкогольный стеатогепатит |
Некроз печени |
Некроз пульпы |
Неотложные состояния в гастоэнтерологии |
Непроходимость пищевода |
Несовершенный остеогенез зубов |
Для развития абдоминального туберкулеза характерно уменьшение количества CD4+ Т-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл.
Туберкулез пищевода и желудка отмечают крайне редко. Чаще у больных ВИЧ-инфекцией поражение пищевода и желудка обусловлено кандидозом, ЦМВИ или С К.
Специфическое поражение печени бывает в трех формах: милиарное (наиболее часто), диффузное или казеозно-некротическое.
Для туберкулеза селезенки характерны умеренная спленомегалия и милиарное или очаговое поражение. Туберкулез печени и селезенки и клинической практике диагностируют реже, чем на аутопсии.
Туберкулезный мезаденит часто включен в специфический процесс при поражении органов брюшной полости. Значительно увеличиваются казеозно-трансформированные лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки, ворот печени и забрюшинного пространства, формируются конгломераты, натечные и межкишечные абсцессы. При расплавлении казеозных масс лимфатического узла возникают лимфожелезистые каверны, которые при прорыве в брюшную полость ведут к развитию туберкулезного перитонита.
Кишечник чаще вовлечен в патологический процесс вторично при мезадените. Наиболее часто язвенные поражения возникают в восходящей и поперечной ободочной кишке. Для язв типично расположение поперек хода кишечника, при заживлении формируются стенозы кишки и, как следствие, ослабление перистальтики, приводящее к механической кишечной непроходимости.
Туберкулез брюшины (перитонит) возникает вторично за счет лимфогенного распространения инфекции при прогрессировании мезаденита или общей гематогенной милиарной диссеминации.
Диагностика туберкулеза органов брюшной полости
В план обследования пациента с подозрением на абдоминальный туберкулез в обязательном порядке нужно включать обзорную рентгенограмму органов грудной и брюшной полости, УЗИ брюшной полости. В дальнейшем принимают решение о проведении ирригоскопии и объеме эндоскопического обследования (фиброэзофагогастродуодено-, колоно- и лапароскопия).
При эндоскопическом исследовании подозрительны на туберкулезное воспаление мелкие желтоватые бугорки и/или язвы. При их визуализации обязательна биопсия пораженных участков.
Особенность течения туберкулезного перитонита (как истинного специфического поражения брюшины, так и калового) у больных ВИЧ-инфекцией - умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром, сглаженные, нередко лишь локально определяемые симптомы раздражения брюшины. Следовательно, золотой стандарт диагностики абдоминального туберкулеза - диагностическая лапароскопия с дальнейшим решением вопроса об объеме оперативного вмешательства.
Лечение туберкулеза органов брюшной полости
Специфическая антибиотикотерапия согласно выбранному режиму, в пред- и послеоперационный периоде парентеральным введением препаратов.
АРВТ по показаниям.
Дополнительное энтеральное питание (сиппинговое или зондовое).
Коррекция анемии.
В 40-60% случаев течение абдоминального туберкулеза сопровождается развитием осложнений, требующих операции (лапароскопия, лапаротомия, удаление пораженных лимфатических узлов, резекция участка кишечника, санация брюшной полости, дренирование). При абдоминальном туберкулезе возможны два варианта хирургических вмешательств: экстренные (по неотложным показаниям) и плановые операции (решение принимают по результатам клинического и ультразвукового динамического наблюдения).
Перельман М. И., Корякин В. А.
Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов (мезаденит) является основной формой абдоминального туберкулеза.
Патогенез и патологическая анатомия . Заболевание развивается как при первичном туберкулезе у детей и подростков, так и при вторичном - у взрослых в результате лимфогенного распространения инфекции.
В патогенезе мезаденита не исключено значение алиментарного пути заражения МБТ с лимфогенным проникновением их непосредственно в брыжеечные лимфатические узлы.
Часто заболевание не ограничивается поражением только брыжеечных лимфатических узлов и распространяется на другие группы лимфатических узлов брюшной полости, на серозные оболочки и кишечник, органы малого таза.
Патоморфологически у больных мезаденитом находят гиперплазию лимфоидных элементов с немногочисленными бугорками (инфильтративная форма), бугорковые высыпания среди фиброзной ткани (фиброзная форма) или преимущественно казеоз с фиброзом капсулы узла и окружающих тканей (фиброзно-казеозная форма).
Симптоматика . Клиническая картина туберкулезного мезаденита отличается большим полиморфизмом Заболевание начинается постепенно, протекает длительно, хронически.
Наиболее часто больных беспокоят боли в животе справа от пупка. Боли непостоянные, усиливаются при физической нагрузке, после еды, при пальпации.
Больные жалуются на снижение аппетита, эпизодические тошноту, рвоту, нарушение стула. У них, как правило, обнаруживаются гастрит, нарушение функции печени.
При осмотре выявляются вздутие живота, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в области локализации пораженных узлов. Иногда удается пальпировать опухолевидные болезненные образования - конгломераты спаянных брыжеечных лимфатических узлов.
При рентгенологическом исследовании кишечника у больных туберкулезным мезаденитом отмечаются расширение и стриктуры петель тонкой кишки, беспорядочное расположение петель, нарушение моторики желудка и кишечника.
При хронической форме обнаруживается кальцинация брыжеечных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости можно выявить также с помощью ультразвукового сканирования, лимфографии, компьютерной томографии
Отложение солей кальция в лимфатических узлах - характерный признак туберкулезного аденита .
В диагностически неясных случаях поражения брыжеечных лимфатических узлов показана лапароскопия, при которой обнаруживаются высыпание туберкулезных бугорков, спайки, в биоптате лимфатического узла и брюшины казеоз, туберкулезные гранулемы.
Изменения гемограммы у больных нехарактерны. В период обострения заболевания обнаруживают увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.
С диагностической целью используют пробу с подкожным введением туберкулина.
Сдвиги показателей крови, повышение температуры тела, появление или усиление боли в области брыжейки после введения туберкулина, как правило, указывают на активный туберкулез брыжеечных лимфатических узлов.
Лечение . Основным методом лечения больных туберкулезным мезаденитом является специфическая химиотерапия. Используют изониазид, рифампицин, пиразинамид. При остром течении назначают также стрептомицин. Препараты принимают в течение 1 - 1,5 лет.
Положительное лечебное действие могут оказать кортикостероидные гормоны, энзимотерапия.
Туберкулез органов брюшной полости (абдоминальный) составляет 2-3% случаев среди других локализаций внелегочного туберкулеза.
Патогенез и патоморфология. Абдоминальный туберкулез развивается при лимфогенном, гематогенном или контактном распространении М БТ из очагов первичной или послепервичной инфекции.
Алиментарному пути заражения в настоящее время отводят скромное место. В кишечнике
обычно поражаются терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка. Макроскопически стенка кишки отечная, серозная оболочка тусклая, полнокровная с милиарными сероватожелтоватыми плотными высыпаниями. При инфильтративноязвенном туберкулезе кишки на слизистой оболочке обнаруживают язвенные дефекты неправильной формы различных размеров. При микроскопии выявляют очаги деструкции слизистой оболочки с формированием язвенного дефекта, достигающего мышечного или серозного слоя стенки кишки. Во всех слоях кишечной стенки и в краях язв в большом количестве определяются казеифициованные сливные эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы. Перфорация туберкулезной язвы приводит к развитию разлитого перитонита.
Туберкулезом могут поражаться брюшина и сальник. В этом случае макроскопически определяют серовато-белесоватые просовидные высыпания. Туберкулез брюшины имеет две формы - экссудативную и слипчивую. Мезентериальные лимфатические узлы увеличены в размерах, плотноэластичные; микроскопически выявляются множественные эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы.
Клиническая картина заболевания складывается из общих симптомов, обусловленных специфической интоксикацией, и местных проявлений.
В раннем периоде заболевания его трудно диагностировать из-за скудности симптоматики, а в позднем - из-за многообразия клинических проявлений.
Туберкулезкишечника проявляется в виде язвенной, гипертрофической, стенозирующей и язвенногипертрофической форм: чаще поражается подвздошнослепокишечный отдел. Заболевание протекает латентно и с различными проявлениями общей и локальной симптоматики. В большинстве случаев имеет волнообразный характер с периодами обострений и ремиссий. Боли характеризуются постоянством и локализуются в правой подвздошной области, различны по длительности и интенсивности. Часто наблюдаются неустойчивый стул и вздутие живота. Живот равномерно вздут без нарушений конфигурации, при пальпации мягкий болезненный в правой подвздошной области. Слепая кишка представляется раздутой и уплотненной. Терминальная часть подвздошной кишки прощупывается в виде плотного шнура. К осложнениям туберкулеза кишечника относятся кишечная непроходимость, перфорация язвы, кровотечение, перитонит. Встречается туберкулез черве-
образного отростка с клинической картиной аппендицита. Другие отделы толстой кишки поражаются редко.
Туберкулезныйперитонитявшется какпроявлением периода первичной туберкулезной инфекции, так и вторичным поражением при туберкулезе кишечника, мезентериальных лимфатических узлов, половых органов. Различают бугорковую, экссудативную, экссудативно-слипчивую и казеозноязвенную формы туберкулезного перитонита.
Бугорковый туберкулезный перитонит характеризуется острым течением; начинается с повышения температуры тела, озноба и боли в животе. Язык сухой, с беловатым налетом. Передняя брюшная стенка напряжена, не участвует в дыхании, отчетливо выявляются симптомы раздражения брюшины (симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмбер- га, Ситковского и др.). Абсолютное большинство больных оперируют в экстренном порядке. При этом обнаруживают бугорковые высыпания на брюшине.
Экссудативныйтуберкулезный перитонитхарактеризуется образованием экссудата в брюшной полости. Заболевание развивается постепенно с появления неопределенных болей в животе, неустойчивого стула, суб- фебрильной температуры, слабости, диспепсических расстройств. Живот увеличивается в объеме, иногда до больших размеров. Симптомы раздражения брюшины сглажены, определяется наличие асцитической жидкости.
Слипчивыйперитонит проявляется как осложнение туберкулеза органов брюшной полости с образованием множественных спаек.
Клиническое течение волнообразное. Больные жалуются на общую слабость, боль в животе, тошноту, поносы. Частым осложнением является спаечная кишечная непроходимость.
Экссудативно-слипчивыйперитонит характеризуется появлением осумкованного экссудата, определяемого при перкуссии. Общее состояние больного длительное время остается удовлетворительным.
Казеозно-язвенныйперитонит отличается появлением творожистого некроза на париетальной и висцеральной брюшине с образованием язв различной величины. Клиническое течение напоминает картину слипчивого перитонита. Это самая тяжелая форма туберкулезного перитонита, осложнениями которого являются свищи во внутренние органы и наружу, через брюшную стенку. Общее состояние больных крайне тяжелое, отмечается высокая температура.
Туберкулезныймезаденит. Течение может быть острым и хроническим с ремиссиями и обострениями. При остром течении больной жалуется на боль в животе различной локализации, но чаще всего в области пупка и правой подвздошной области. Боль может быть интенсивной и напоминает картину острого живота. Живот равномерно вздут, не напряжен, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. При пальпации живота выявляется умеренная болезненность в области пупка (положительный симптом Штернберга), положительный симптом Клиина (смещение болезненности при перемещении больного на левый бок), симптомы раздражения брюшины не выражены.
Хронический туберкулезныймезаденит протекаетволнообразно, периоды! обострений сменяются ремиссиями. Частый симптом - боль в животе, которая соответствует локализации патологического процесса (по проекции корня брыжейки). Боль бывает тупой, ноющей или приступообразной в виде колик. Пациенты часто жалуются на вздутие живота, нарастающее к исходу дня. Боль может быть обусловлена давлением кальцинированных лимфатических узлов.
Таким образом, абдоминальный туберкулез не имеет патогномонич- ных симптомов. Многие признаки часто встречаются при различных общесоматических заболеваниях, поэтому основную массу больных обследуют в общей лечебной сети под различными диагнозами, упуская основной.
Диагностика. Проводят рентгенологическое исследование и эндоскопию (лапароскопия, колоноскопия). При рентгенологическом исследовании выявление кальцинированных лимфатических узлов в брюшной полости практически всегда свидетельствует о наличии туберкулезного меза- денита. Также могут наблюдаться висцероптоз, нарушение моторной функции желудка и кишечника, смещение и фиксация петель тонкой кишки из-за спаечного процесса или конгломератов увеличенных лимфатических узлов. При туберкулезном перитоните выявляется беспрепятственное прохождение бария по просвету тонкой кишки, спаянность петель кишок между собой; часто обнаруживают признаки кишечной непроходимости (чаша Клойбера). Для выявления изменений в просвете кишки производят колоноскопию с биопсией измененного участка слизистой оболочки.
В последние годы в диагностике используют УЗИ, однако ультрасо- нографических характеристик в дифференцировке метастазов, лимфом и туберкулеза внутренних органов не существует.
Гистологическое исследование биопсийного материала остается ведущим методом в диагностике туберкулеза всех форм.
Лечение. Целью лечения является снятие симптомов интоксикации, рассасывание местных воспалительных изменений, профилактика и купирование осложнений. На первом этапе лечение проводят в условиях стационара.
Химиотерапию при отсутствии данных о лекарственной устойчивости МБТ проводят четырьмя препаратами - изониазидом, рифампици- ном, пиразинамидом, этамбутолом. При наличии лекарственной устойчивости лечение проводят по индивидуальной схеме.
Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационные средства, витаминотерапию, гепатопротекторы, энзимотерапию. Для восстановления функциональных возможностей назначают местное лечение - элекрофорез с лидазой и террилитином.
Хирургическое вмешательство проводят при осложненном течении абдоминального туберкулеза в экстренные или плановые сроки в зависимости от тяжести осложнения.