Симптоми и лечение на секреторна диария. Хронична диария: лечение, симптоми, причини, признаци. Етиология и патогенеза на диарията
Диарията (диария) е клиничен синдром с различна етиология и патогенеза, характеризиращ се с чести движения на червата с отделяне на воднисти или кашави изпражнения. Острата и хронична диария е често срещана, но няма точна статистика, тъй като много пациенти не посещават лекар поради фалшив срам или смущение, особено при кратки епизоди на диария.
Кратка информация за дейността на червата
След обработка на храната от стомашен сок, хранителният химус се евакуира в дванадесетопръстника и, като се смесва непрекъснато, се движи през тънките черва със скорост, която осигурява достатъчно излагане на хранителни вещества за кухинарно и париетално (мембранно) храносмилане и абсорбция. Тези процеси се регулират от автономната нервна система с участието на пептидергичната нервна система и чревните хормонални пептиди. Инервацията на гладкомускулните елементи на тънките черва се осъществява от ганглиите на интрамуралната нервна система, а външната еферентна инервация се осигурява от парасимпатиковите и симпатиковите влакна на ANS.
Нормалната чревна подвижност е резултат от баланс между адренергични и холинергични влияния. Пептидергичната (невропептидна) нервна система, като част от вегетативната нервна система, не е включена нито в симпатиковия, нито в парасимпатиковия й отдел. Локализиран главно в междумускулния нервен плексус на дванадесетопръстника, той има главно инхибиторен ефект върху чревната подвижност и секреция, като е връзка между нервната и чревната хормонална система. Аферентните влакна на вагусния нерв отиват към ядрото в продълговатия мозък, а еферентните влакна идват от дорзалното ядро на вагуса. И двете ядра взаимодействат както едно с друго, така и с гладкомускулните елементи на тънките черва. Чревната хормонална система е представена от различни видове ендокринни клетки, които произвеждат пептиди в отговор на храна и други стимули, които имат строго специфичен ефект върху целевите органи.
Ролята на невротрансмитери се изпълнява от бомбезин и енкефалин. Основният фактор, регулиращ отделянето на определени чревни хормони, е съставът на хранителния химус, както и скоростта на неговото движение през тънките черва. В междухраносмилателния период се наблюдава гладна периодична двигателна активност на червата, с която корелира секреторната активност на храносмилателните жлези (стомах, панкреас - черен дроб). Това е така наречената фронтална активност или мигриращ миоелектричен комплекс. След хранене активността на мигриращия миоелектричен комплекс спира и концентрацията на чревните хормони се повишава.
Тънкото черво е оборудвано с 3 вида рецептори:
1) за чревни хормони;
2) за местни биологично активни вещества;
3) за невротрансмитери.
При взаимодействие с рецепторите се активира системата "AC-cAMP", калциевите йони и / или "натриева помпа (помпа)". Освен това има пресинаптични рецептори за простагландини, вещество "Р", както и М1 и М3 мускаринови рецептори и други агонисти и антагонисти.
Апикалната мембрана на ентероцитите със своя гликокаликс и ензимните системи на тънките черва изпълняват бариерна функция, предотвратявайки проникването на макромолекули с антигенни свойства и токсичност във вътрешната среда на тялото.
Имунната система на тънките черва е представена от пластирите на Peyer, които произвеждат секреторен имуноглобулин А (sIgA) и IgE, които образуват допълнителен защитен слой. Дуоденумът е централната връзка в регулацията на секреторните и двигателните функции на целия стомашно-чревния тракт, където влиза съдържанието на стомаха, тайната на панкреаса, жлъчката и тайната на жлезите на Брунер.
Кавитарното храносмилане се извършва поради далечната хидролиза на хранителни вещества от храносмилателни ензими. Някои от тях са фиксирани върху плътни хранителни частици, а ензимите и субстратите взаимодействат на границата между плътната и течната фаза на хранителния химус, като го разделят на олиго- и мономери. Мембранното храносмилане се извършва в париеталния (супраепителен) лигавичен слой. Непрекъснато отхвърлящите ентероцити и париеталната слуз образуват "бучки слуз", съдържащи чревни ензими и панкреатични ензими, адсорбирани върху слузта, които осигуряват хидролизата на част от хранителните биополимери. В границата на четката са фиксирани чревни ензими (дипептидази, моноглицеридна липаза и др.). По време на мембранната хидролиза, под въздействието на чревни ензими, вградени в повърхността на външната страна на мембраната на четката, олиго- и димерите се хидролизират до мономери.
Нормалната микрофлора на проксималните тънки черва не е многобройна (
Схематично може да си представим 4-звенна система на храносмилателно-транспортния конвейер:
кухина хидролиза;
париетално храносмилане в слузния слой;
мембранно храносмилане;
абсорбция на хидролизирани хранителни вещества (мономери) чрез ендоцитоза.
Въглехидратите се разцепват от панкреатична α-амилаза до олигозахариди и тяхната крайна хидролиза (до монозахариди) се извършва близо до стената с помощта на чревни ензими (захароза, γ-амилаза, лактаза, изомалтаза и др.). Резорбцията на монозахаридите (D-глюкоза) се осъществява с участието на протеин-носител. Неразградените въглехидрати се подлагат на микробно разцепване в дебелото черво под въздействието на микробни хидролази. Протеините се хидролизират от протеолитичните ензими на панкреатичния сок (трипсин, химотрипсин, еластаза, карбоксипептидази А и В) до олигопептиди и тяхното разцепване до аминокиселини и абсорбция се извършват върху мембраната на четката. Пептидите с ниско молекулно тегло проникват през ентероцитната мембрана и се хидролизират вътреклетъчно до аминокиселини. Мазнините първо се емулгират в лумена на тънките черва от жлъчни киселини и след това се хидролизират от панкреатична липаза. Неразтворимите продукти на липолизата първо се превръщат във водоразтворима форма, след което се абсорбират. Свободните мастни киселини и моноглицериди, образувани по време на хидролизата на мазнините, проникват в ентероцитите чрез активен транспорт и, след като се комбинират с транспортния протеин, се прехвърлят в ендоплазмения ретикулум, където се извършва ресинтеза на средноверижни триглицериди, които се абсорбират по-лесно от триглицеридите, съдържащи мазнини киселини с дълги вериги.
Транспортните везикули с продуктите на хидролизата на хранителните вещества, включени в тях, участват във вътреклетъчния метаболизъм. Активният транспорт е енергийно зависим процес, който протича срещу електрохимични и концентрационни градиенти и зависи от наличието на натриеви йони върху мембраната на четката. Пасивният транспорт се осъществява чрез проста дифузия и с помощта на протеини-носители.
Етиология, патогенеза и класификация
Според етиологията могат да се разграничат няколко групи (категории) диарии.
Инфекциозна диария:
- бактериални (шигела, салмонела, кампилобактер, йерсиния, ентеропатогенна ешерихия коли и др.);
- вирусни (ротавируси, Норфолк вирус, астровируси и др.).
Диария при неопластични процеси (злокачествен лимфом на тънките черва; хормонално активни тумори - гастрином, випом, карциноиден синдром и др.).
Диария при ендокринни заболявания (захарен диабет, тиреотоксикоза и др.).
Диария с чревни ензимопатии (цьолиакия, дефицит на дизахаридаза и др.).
Диария при възпалителни идиопатични заболявания на червата (улцерозен колит - улцерозен колит, болест на Crohn).
Диария с исхемични лезии на червата (исхемичен ентерит и колит).
Диария с лекарствени лезии на червата (антибиотици, цитостатици, злоупотреба с лаксативи и др.).
Диария при хронична професионална интоксикация (олово, арсен, живак, фосфор, кадмий и др.).
Следоперативна диария (постгастректомия, постваготомия, постхолецистектомия), след резекция на част от тънко или дебело черво (синдром на късо черво), с жлъчно-чревни фистули и др.
Диария при различни заболявания.
функционална диария.
Идиопатичната диария се диагностицира, когато причината за диарията не може да бъде установена клинично. Понякога при хистологично изследване на биопсии от дебелото черво се установява диагноза микроскопичен колит - лимфоцитен, колагенен, еозинофилен; първична малабсорбция на жлъчни киселини в илеума и др. В други случаи причината за диарията остава неизвестна.
Инфекциозната диария от своя страна се разделя на:
токсикогенен;
инвазивен.
При токсикогенна диария решаващата роля принадлежи на действието на бактериалните токсини (Vibrio cholerae, ентеропатогенна Escherichia coli, Aeromonas и др.); с инвазивна диария - директно увреждане на чревната лигавица от бактерии, проникващи в ентероцитите (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia и др.).
Според патогенезата се разграничават:
хиперсекреторна диария;
хиперосмоларна диария;
хипер- и хипокинетична диария;
хиперексудативна диария.
Според потока условно разграничете:
остра диария (хронична диария (>3 седмици).
Хиперсекреторната диария е най-честата му форма, която се развива при патологични процеси в тънките черва в случаите, когато секрецията на вода и електролити преобладава над тяхната абсорбция. Среща се при холера, вирусни лезии на тънките черва, при хормонално активни тумори (гастринома, випома), прекомерно натрупване на свободни жлъчни киселини и дълговерижни мастни киселини в чревния лумен, както и при злоупотреба с лаксативи от групата антрагликозиди (препарати от сена, зърнастец, ревен), приемане на простагландинови препарати (мизопростол, енпростил) и др.. Системата AC-cAMP участва в патогенезата на секреторната диария, малдигестия и малабсорбция, с екзокринна панкреатична недостатъчност, приемане на осмотични лаксативи (сорбитол). , манитол, лактулоза, полиетилен гликол, солни лаксативи).
Хипер- и хипокинетичната диария най-често се причинява от намаляване на времето за преминаване на чревното съдържимо през стомашно-чревния тракт или намаляване на дължината на червата при синдром на късо черво (след резекция на значителна част от тънкото или дебелото черво) , както и след гастректомия, ваготомия с пилоропластика, при наличие на междучревни анастомози в тънките черва, тиреотоксична и диабетна ентеропатия, синдром на раздразнените черва с диария, психогенна диария ("меча болест").
Хиперексудативна диария възниква при възпалителни идиопатични заболявания на червата, при които в чревния лумен се освобождава много слуз и кръв; с някои бактериални чревни инфекции (шигела, салмонела, кампилобактер, клостридии и др.), с чревна туберкулоза, исхемичен ентерит и колит, колоректален рак и злокачествен лимфом на тънките черва; ексудативна ентеропатия с освобождаване на значително количество протеин в чревния лумен и др.
Клинична картина
В случай на остра диария в историята, няма индикации за епизоди на диария в миналото и нейната продължителност не надвишава 2-3 седмици. Пациентите обикновено се оплакват от общо неразположение, болки в корема (по-често с увреждане на дебелото черво), анорексия, понякога повръщане, треска. При хранително отравяне, причинено от стафилококи, преобладава повръщането. Когато патогените са Shigella или Salmonella, повръщане обикновено не настъпва. При остра инфекциозна диария, свързана с ентеропатогенни Escherichia coli, Shigella или Campylobacter, има чести позиви за дефекация, тенезми, неоформени оскъдни изпражнения с примес на кръв и слуз. При улцерозен колит и грануломатозен колит в изпражненията също се появяват слуз и кръв. Курсът на остра диария може да бъде тежък поради интоксикация, дехидратация, пристъпи на коремна болка, тенезми. В някои случаи се развива метаболитна ацидоза, конвулсивен синдром (с дефицит на калций, магнезий, калий). При хронична рецидивираща диария, в допълнение към бързите течни или кашави изпражнения, пациентите са загрижени за: метеоризъм, къркорене и кръвопреливане в червата, коремна болка, главно около пъпа, понякога с ирадиация към гърба. Болките са дърпащи, извиващи (дистензионни), понякога спастични, облекчават се след дефекация и отделяне на газове. При дълъг прогресивен ход на диарийния синдром постепенно се развива дехидратация на тялото, телесното тегло намалява, появяват се трофични нарушения (суха кожа, мацерация, чупливост и косопад, деформации на ноктите), промени в устната кухина (увеличаване на размера на език с отпечатъци от зъби по краищата, малинов или "полиран" език с папиларна атрофия, глосит, хейлит, стоматит, фисури и язви). Клиничната картина при хронична диария се определя главно от развитието на синдроми на малдигестия и малабсорбция - маласимилация с нарушение на всички видове метаболизъм (водно-солев, белтъчен, липиден, въглехидратен, витаминен и др.), поява на стеаторея, креаторея. и амилорея.
Предлага се да се разграничат:
Първични нарушения на храносмилането и абсорбцията:
- дизахаридазен дефицит и цьолиакия (глутенова ентеропатия);
- вродена малабсорбция на захароза, изомалтоза, глюкоза, галактоза;
- вродени нарушения на усвояването на аминокиселини (триптофан, метионин, цистеин);
- вродени нарушения на абсорбцията на мазнини (абеталипопротеинемия), както и на жлъчни киселини и витамини (В12, фолиева киселина);
- вродени нарушения на усвояването на минерали (цинк, магнезий, мед) и електролити.
Вторични нарушения на храносмилането и абсорбцията: - синдром на късото черво;
- вторична променлива хипогамаглобулинемия;
- синдром на придобита имунна недостатъчност;
- вторична ендокринна ентеропатия (диабетна, тиреотоксична и др.);
- хормонално активни тумори на APUD системата (гастринома, випома, карциноиден синдром и др.);
- чревна амилоидоза и склеродермия;
- кистозна фиброза;
- вторична чревна ферментопатия (намалена активност на лактаза, сукраза, трехалаза, целобиаза и др.);
- други.
С течение на времето пациентите с хронична диария развиват полихиповитаминоза поради нарушено използване на мастноразтворими (A, K, E, D) и водоразтворими витамини (B-комплекс, C, PP и др.). Клинично хиповитаминозата се проявява чрез хеморагичен синдром (кървене на венците, кожни кръвоизливи с дефицит на витамин К), влошаване на зрителната острота, особено през нощта, и хиперкератоза (с дефицит на витамин А), хиперпигментация на кожата, глосит, парене на върха на езика , остеопороза (с недостиг на витамин А). D) и др.
Усложненията на хроничната диария са: дефицит на желязо и мегалобластна анемия, които се развиват поради нарушено използване на желязото и усвояване на витамините В12 и фолиевата киселина; надбъбречна недостатъчност, протичаща с артериална хипотония и пигментация на кожата; хипофункция на половите жлези с импотентност при мъжете и дисменорея при жените; дисфункция на хипофизата с развитие на безвкусен диабет, протичаща с полидипсия, полиурия и никтурия.
Някои пациенти с хронична диария развиват хранителна непоносимост и вторична ексудативна ентеропатия със загуба на значително количество протеин през червата и развитие на хипопротеинемия, хипоалбуминемия и дистрофичен (хипопротеинемичен) оток, кахексия. Трябва също да обърнете внимание на психичното състояние на пациенти с хронична диария: често те имат чувство на тревожност, тревожност, депресия. Някои пациенти съсредоточават цялото си внимание върху нарушенията на акта на дефекация в ущърб на други интереси и отговорности, изисквайки същото внимание към своите чувства и преживявания както от лекаря (което е естествено), така и от другите.
Диагностика
Проверката на истинските причини за диарията е изключително трудна и понякога невъзможна задача. Необходимо е задълбочено проучване на анамнезата, особено при чревни ензимопатии (целиакия, хиполактазия и др.), Характеристики на клиничните прояви и хода, както и усложненията на хроничната диария. Най-важното е рационалното използване на множество лабораторни и инструментални диагностични методи, като се вземе предвид тяхното информационно съдържание и правилна клинична интерпретация.
Препоръчително е да се идентифицират някои от характерните клинични симптоми на диария от различен произход. Така че, при диария, причинена от увреждане на панкреаса (хроничен пиелонефрит, рак), болката в епигастриума се появява с типична ирадиация към гърба или левия хипохондриум (под формата на ляв полуколан). С гастрином (синдром на Zollinger-Ellison) - локална болка, подобна на язва в епигастричния регион без облъчване; с болестта на Crohn - спазми в коремната област в областта на пъпа. При язвена колика и псевдомембранозен колит се наблюдава водниста диария със слузно-кървави изпражнения. Треската е характерна за улцерозни колики, болест на Crohn, злокачествен лимфом на тънките черва, болест на Whipple и остра инфекциозна диария. При хиполактазия и цьолиакия диарията се развива всеки път след прием на млечни продукти или продукти и ястия, приготвени съответно от пшеница, ръж, овес или ечемик (брашно). „Барабанните“ пръсти се срещат при пациенти с улцерозни колики, болест на Crohn, болест на Whipple и хиперпигментация на кожата - със синдром на малабсорбция, усложнен от надбъбречна недостатъчност (болест на Addison), с целиакия, болест на Whipple. При интестинален карциноиден синдром, понякога при випома (болест на Werner-Morrison), се появяват пристъпи на зачервяване на лицето, шията и тялото. Лимфаденопатията е характерна за злокачествения лимфом на тънките черва и болестта на Whipple, а невропатията може да усложни хода на диабетната ентеропатия, чревната амилоидоза и болестта на Whipple. Обилна водниста диария възниква при випома и карциноиден синдром, злоупотреба с лаксативи. При екзокринна панкреатична недостатъчност, която протича със стеаторея, креаторея и амилорея, се появява характерен панкреатичен стол: обилен, неоформен, вискозен, сивкав на цвят, лъскав („мазен“) с неприятна миризма, слабо измит с вода от тоалетната. Оскъдна лигавично-кървава диария, но без стеаторея, се получава при засягане на колоректалната област от възпалителен или туморен процес (язвена колика, грануломатозен колит; дизентерия, амебиаза, рак и др.). Лабораторна и инструментална диагностика на диария от различен произход
В случай на синдром на малабсорбция се провежда динамичен тест с D-ксилоза, натоварване с албумин-131. Както знаете, синдромът на малабсорбция се среща при много заболявания, така че всеки път е необходимо да се установи нозологична диагноза. Важна диагностична стойност принадлежи на бактериологично изследване със сеитба на изпражнения върху бактериална среда и получаване на култура от микроорганизми. В същото време се получава растеж на култура от патогенни бактерии (Shigella, Salmonella, Yersinia и др.), Открива се III-IV степен на дисбиоза на дебелото черво с рязко инхибиране на местната микрофлора (бифидо-, лактобацили) и доминиране на опортюнистични или патогенни микроорганизми (клостридии, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus и др.).
Основните недостатъци на бактериологичното изследване на изпражненията при синдром на диария са:
забавяне на получаването на резултати (след 3-5 дни);
бактериите, които не винаги се отделят от изпражненията, са истинската причина за диарийния синдром;
не всички микроби, които причиняват диария, растат върху бактериална среда.
Културата на Clostridium difficile обикновено се изолира от изпражнения при псевдоембрамотичен колит (чувствителност на метода 81-100%, специфичност 84-98%). В допълнение, тест за цитотоксичност на бактериална култура (чувствителност 67-100%, специфичност 88-96%), ензимен имуноанализ (чувствителност 68-100%, специфичност 75-100%) или полимерна верижна реакция (чувствителност 97%, специфичност 100%). Напоследък се дава предпочитание на определянето не на самите микроорганизми (Clostridium difficile), а на техните токсини (А и В) с помощта на теста ELISA.
Прекомерното бактериално замърсяване на тънките черва се установява чрез инокулация на съдържанието на йеюнума върху бактериална среда, извлечена с помощта на специална тънкочревна сонда (нормална
При екзокринна панкреатична недостатъчност е признат тест, който открива дефицит в изпражненията на ензима еластаза-1 (ензимен имуноанализ с моноклонални антитела: 7 g на ден при приемане на 70-100 g мазнини в дневната диета).
От инструменталните диагностични методи за заболявания на дебелото черво, протичащи със синдром на хронична диария, най-информативни са: контрастна иригоскопия и особено колоноскопия с целенасочена биопсия. При морфологично изследване на биопсични проби се използва пряка светлина и (по показания) електронна микроскопия. Тези методи позволяват диагностициране на пептична язва и болест на Crohn на дебелото черво, псевдомембрамозен колит, болест на Whipple, туберкулозен илеотифлит, вродени и придобити аномалии, стеноза; дивертикулоза и други органични патологични процеси в дебелото черво. В същото време при функционални заболявания на червата не се откриват нито визуално, нито хистологично промени в дебелото черво.
При микроскопски колит (лимфоцитен, колагенен и еозинофилен) по време на колоноскопия визуално не се откриват органични промени, а диагнозата се установява чрез хистологично изследване на биопсичен материал. За диагностициране на органични патологични процеси в тънките черва се използва контрастна флуороскопия и радиография, но тя е по-малко информативна от иригоскопията на дебелото черво. Чрез ендоскоп се извършва насочена биопсия на тънките черва. Болестта на Whipple се диагностицира чрез хистологично изследване на биопсични проби от дванадесетопръстника или йеюнума въз основа на откриването на PAS-положителни макрофаги.
При диференциална диагноза на диария, причинена от екзокринна панкреатична недостатъчност и синдром на малабсорбция в тънките черва, се използва радионуклиден тест с триолеатен глицерол, белязан с 131I и олеинова киселина, белязана с 131. олеинова киселина, белязана с радионуклид, не се абсорбира в тънките черва . Разработени са методи за химическо определяне на микроби, които причиняват диария в изпражненията, с помощта на газова хроматография и масспектрометрия, въз основа на анализа на състава на мономерните химични компоненти на микробна клетка и нейните метаболити (маркерни вещества).
За оценка на структурните промени в черния дроб, жлъчен мехур, панкреаса и бъбреците, като възможни причини за хронична диария, използвайте ултразвук и компютърна томография. Причините за остра и хронична диария са толкова много и разнообразни, че е невъзможно да бъдат описани в една глава. В тази връзка ще се ограничим до кратка информация само за някои сравнително редки заболявания, протичащи със синдром на диария, с които практикуващите не са достатъчно запознати.
Лечение
Поради разнообразието от причини за диарията и сложността на нейната патогенеза, във всеки случай е необходимо да се предпише индивидуална, строго диференцирана терапия, като се вземат предвид етиологията, механизмите на развитие и характеристиките на клиничните симптоми.
Здравословна храна
Препоръчва се диета в рамките на лечебна маса № 4 и нейните варианти, които включват лигави супи, оризови ястия, сушен хляб, печени картофи, бисквити и др. Влошават диарията пристрастяване към бира и кафе, солени, мазни храни, пикантни пикантни подправки, цели мляко, груби сортове зеленчуци и плодове. Солта е ограничена (8-10 г на ден). При целиакия напълно се изключват ястия и продукти от пшенично, ръжено, ечемично и овесено брашно и зърнени храни (безглутенова диета), а при хиполактазия - млечни продукти.
При остра диария, протичаща с мъчително гадене и многократно повръщане, се препоръчва да прекарате 1-2 гладни дни. Има и диагностична стойност: при синдром на малабсорбция от различен генезис диарията спира на фона на гладуване, но не и при випома и гастринома. В бъдеще те се преместват на маса за лечение № 4б. При леки форми на диария помага билковата медицина (анасон, семена от кимион, хвойна, птича череша, боровинки, жълт кантарион, риган, пелин, бял равнец, лайка, мента, аир, оман, корен от валериана, бяла ружа).
Фармакотерапия
При лечението на инфекциозна диария най-често е необходимо да се предписват антибактериални средства: чревни антисептици, 5-нитрофуранови производни (фуразолидон, нифуроксазид или ерсефурил и др.), 8-хидроксихинолин (хлорхиналдол, нитроксолин), 5-нитроимидазол (метронидазол). , тинидазол, орнидазол); нефлуорирани хинолони (неграми, невиграмон) - производни на налидиксовата киселина.
Бактериологичният анализ на изпражненията позволява да се установи микробният причинител на диарията не по-рано от 3 дни, поради което в първите дни на заболяването се провежда емпирична антимикробна терапия с чревни антисептици (интетрикс, ентероседив и др.), флуорохинолони (ципрофлоксацин и др.) или рифаксимин.
При лечение на диария, причинена от шигела, ципрофлоксацин (500 mg 2 пъти дневно, 5-7 дни), нифуроксазид (200 mg 4 пъти дневно, 5-7 дни) или котримоксазол (960 mg 2 пъти дневно, 5 дни ) е за предпочитане. ); със салмонелна инфекция - хлорамфеникол (2000 mg 3 пъти на ден, 14 дни), котримоксазол или ципрофлоксацин; с кампилобактер - доксициклин (100-200 mg на ден, 10-14 дни) или ципрофлоксацин (3-5 дни); с йерсиниоза - тетрациклин (250 mg 4 пъти на ден, 5-7 дни) или ципрофлоксацин. Трябва да се има предвид, че чревната инфекция и нейното лечение с антибактериални средства в 100% от случаите причиняват развитие на дисбиоза на дебелото черво с различна тежест и могат да причинят антибиотик-асоциирана диария и нейната най-тежка (фулминантна) форма - псевдомембранозен колит, причинителят чийто агент е Clostridium difficile. Лекарствата от първа линия се препоръчват ванкомицин (125-250 mg 4 пъти на ден, 7-10 дни) или метронидазол (500 mg 4 пъти на ден, 7-10 дни) и бацитрацин (125 хиляди IU 4 пъти) като резерв антибиотик на ден, 7-10 дни). Предотвратяването на повторна поява на клостридиална инфекция се постига чрез прием на ентерол, съдържащ медицински дрожди от гъби Saccharomyces boulardii: 2-4 сашета (500-1000 mg на ден, 3-4 седмици).
При пътническа диария, която най-често се причинява от ентеропатогенна ешерихия коли, се предписват co-trimoxazole, ersefuril (200 mg 3 пъти дневно, 5-7 дни), tannacomp, а напоследък и rifaximin. Ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, доксициклин, интетрикс и метронидазол са ефективни при болестта на Whipple, които се предписват за дълъг период (6-10 месеца) в комбинация с про- и пребиотици. Някои автори допълнително препоръчват прием на будезонид (капсули 3 mg 2-3 пъти на ден, 5-7 дни), нитазоксанид (500 mg 2 пъти на ден) или комбинация от паромомицин (1000 mg 2 пъти на ден) с азитромицин (600 mg). на ден. дни) При шистозомиаза празиквантелът (билтрицид) е най-активен в доза от 40-60 mg / kg телесно тегло на ден в 2-3 дози, 10-14 дни.
При кандидозна диария се предписва интестопан (200 mg 3 пъти на ден), а при дисеминирани форми - амфотерицин В (от групата на полиеновите антибиотици) интравенозно, 50 хиляди единици в 5% разтвор на глюкоза (често дава странични ефекти). Вирусната диария (ротавирусна и др.) в повечето случаи не изисква медицинско лечение и спира от само себе си в рамките на 5-7 дни. За да се повиши устойчивостта на организма към вирусна инфекциянякои автори препоръчват назначаването на имуномодулиращи средства.
Диарията, причинена от екзокринна панкреатична недостатъчност, се лекува с микрокапсулирани препарати от панкреатични ензими (креон, панцитрат, ликреаза и др.). При функционална диария се използва симптоматичното лекарство против диария Imodium: 4 mg на доза, след това 2 mg след всеки епизод на диария. При вторична диария (диабетна, тиреотоксична и др.) Най-важното условие за постигане на ефект е успешното лечение на основното заболяване, усложнено от синдрома на диария; Използват се и симптоматични средства.
Продължителните, тежки форми на хронична диария се усложняват от дехидратация, нарушения на водно-електролитното и алкално-киселинното състояние на организма и ендогенна интоксикация. За рехидратация се използват глюкозо-солеви разтвори с различни състави за перорално приложение: рехидрон, цитроглюкозолан и др. Освен това перорално се приемат сложни въглехидрати (оризов прах и други зърнени култури), атапулгит (неоинтестопан), 4 таблетки сутрин и 2 табл. след всеки епизод на диария или танакомп, който включва етакридин и танин-албуминат. В редки случаи има нужда от инфузионна терапия (2-3 литра на ден) с използване на протеинови хидролизати, аминокиселинни смеси, мастни емулсии, глюкоза, електролити, витамини, микроелементи. В същото време е препоръчително да се предписват протеинови анаболизатори (ретаболил и др.) Трябва да се кажат няколко думи за сандостатин (октреотид), синтетичен аналог на соматостатин, който е ефективен при диария, причинена от хормонално активни тумори (гастрином, випома, карциноиден синдром), протичащ с резистентни форми на секреторна диария; със синдром на късо черво, диабетна ентеропатия. Октреотид инхибира синтеза на VIP, серотонин, гастрин, инхибира чревната подвижност и секреция. Доза - 100 mcg подкожно 3 пъти дневно, 7-8 дни. Успехът на лечението на различни форми на остра и хронична диария зависи изцяло от назначаването на индивидуален етиотропен и патогенетично обоснован избор на лекарства.
Диарията (диария) е патологично състояние на тялото, което не е самостоятелно заболяване и по правило действа само като синдром. Диарията е придружена от чести движения на червата (воднисти изпражнения), както и коремна болка.
За здрав възрастен човек се счита за нормално отделянето на 100-300 g фекалии на ден в зависимост от приеманата храна и начина на живот. Появата на нарушение на дефекацията може да показва наличието на различни заболявания. В някои слабо развити страни диарията е достигнала размери на пандемия и е причина за смърт сред кърмачетата. В държави с нормално икономическо развитие диарията няма толкова ужасяващи последици и се елиминира доста лесно. Механизмът на развитие на диарията включва нарушение на абсорбцията на вода и електролити в червата и в повечето случаи възниква поради обща интоксикация на тялото.
Етиология и патогенеза на диарията
Тежката интоксикация на тялото допринася за повишена секреция на вода с натриеви йони в чревния лумен, което от своя страна допринася за разреждането на изпражненията.
Такива реакции в чревния лумен допринасят за натрупването на вода в него, което води до появата на разхлабени изпражнения. Тази форма на диария е изключително рядка при модерен свят, но ако не се вземат навреме необходимите мерки за дехидратация на организма, е възможен летален изход от хиповолемичен шок. Този тип диария се характеризира с появата на течни, необилни изпражнения с примеси на слуз и кръвни съсиреци.
Класификация на диарията (диария)
Остра диария
Остра диария, доста тежка, се развива след като патогенните микроорганизми навлязат в тялото на здрав човек поради употребата на храна и вода, заразени с микроорганизми (фекално-орален път). Причинителите на тази форма на диария са:
- вируси (аденовируси, ротавируси, ентеровируси);
- бактерии (салмонела, Е. coli, вибрио холера, дизентерийни бактерии);
- протозои (дизентерийна амеба, лямблия).
Тежестта на заболяването зависи от самия патоген, броя на микроорганизмите, които са проникнали в стомашно-чревния тракт, както и от способността на човешкото тяло да се защитава.
Диария на пътника
Разграничава се и диарията на пътника, която често се развива през първите две седмици при хора, които са пътували от своя регион, продължава около 7 дни. Причината за такива диспептични разстройства може да бъде промяна в диетата, климата, качеството на водата и стреса.
хронична диария
Хроничната диария е симптом на много заболявания на стомашно-чревния тракт. Хроничният панкреатит се характеризира с опасваща болка в горната част на корема с ирадиация към лявата страна на гръдния кош. Болката е придружена от подуване на корема, стеаторея, изпражнения с неприятна миризма и неуспокоено гадене и повръщане. Обострянето на заболяването се появява след консумация на мазни, пикантни, пушени храни и алкохол.
Кървава диария, придружена от коремна болка, анемия и хипертермия, болки в ставите, може да е признак на улцерозен колит, псевдомембранозен колит, болест на Crohn и чревни тумори. Диария, подобна на катран, показва кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.
Диагнозата "функционална диария" при синдром на раздразнените черва се поставя в случай на изключване на инфекциозна етиология и всички други възможни заболявания. Това състояние може да се развие в ранна възраст и да се прояви на фона на депресивни състояния и стрес. Клинично се проявява с болка, подуване на корема, къркорене и разстройство на изпражненията под формата на псевдодиария (изпражненията се ускоряват, консистенцията на изпражненията е рамка).
Клинични характеристики на диарията
Достатъчно е просто да идентифицирате сами признаците на диария. Клинично се проявява с остри болки в стомаха и червата, бързи (повече от 3 пъти на ден) течни воднисти изпражнения, понякога придружени от повръщане или гадене. Характеристиките на клиничните прояви на диарията зависят от етиологичните фактори и заболяването, което провокира този синдром. При тежки форми на диария, причинени от инфекциозни и вирусни патогени, могат да се появят фебрилни явления (хипертермия, втрисане, конвулсии). Също така пациентите отбелязват слабост и влошаване на общото състояние.
Диагностика на диария
Има много нозологични единици, които могат да се проявят чрез този синдром, което е пречка за диференциалната диагноза. Подробно интервю с пациента ще помогне да се стесни кръгът от предполагаеми заболявания, сред които ще бъде определена основната причина.
Диарията е признак на малабсорбция
Анализът на консистенцията на изпражненията и честотата на дефекация в повечето случаи дава възможност да се определи нивото на увреждане. Например, полифекация (обилни изпражнения) с кашави, пенести или течни маси, които са слабо измити от стените на тоалетната чиния, имат глинеста или кисела миризма и се повтарят 1-2 пъти на ден, е признак на ентерална диария и показва синдром на малабсорбция при пациент.
Ентерална диария
Потвърждението на ентералната диария е намаляване на тежестта на диарията по време на въздържание от храна. Диария с обилно, воднисто течение, което продължава с гладуване, може да означава повишена чревна секреция или лаксативи, скрити от пациента.
Лезии на дебелото черво
Лезиите на дебелото черво се характеризират с изпражнения 4-6 пъти на ден с малко количество изпражнения (често примесени с кръв), докато пациентът се оплаква от коремна болка и тенезми. Много често желанието за дефекация може да завърши с отделяне не на изпражнения, а на бучки слуз, понякога примесени с кръв. С поражението на аналния сфинктер пациентите отбелязват фекална инконтиненция. Вариант на тази дисфункция може да бъде появата на фекални частици върху бельото, вместо очакваното отделяне на газове, наблюдавано при злокачествени новообразувания на ректума.
Възпалителни заболявания
Клиничен признак на възпалително заболяване на червата, инфекциозна диария, исхемичен колит, дивертикулит, злокачествени тумори може да бъде хематохезията (наличие на кръв в изпражненията). В този случай функционалният характер на диарията е изключен. Също така, в изпражненията може да се появи примес на слуз, например с вилозен аденом на дебелото черво и с колит, но това явление може да бъде придружено и от синдром на раздразнените черва, така че диференциалната диагноза е много важна.
Наличието на несмлени хранителни частици в изпражненията показва ускоряване на транзита на съдържимото в тънките и дебелите черва и не е значимо за диференциация.
Моментът на поява на диарията е от голямо клинично значение. Диспептичните разстройства, провокирани от органично заболяване, могат да се появят по всяко време на деня, включително през нощта. Синдромът на раздразнените черва, който е функционална дисфункция, се проявява с диария сутрин (обикновено след закуска).
Диференциална диагноза
За провеждане на правилна диференциална диагноза е много важно да се вземе предвид наличието на други симптоми, придружаващи чревната дисфункция.
- Болката, прожектирана в областта на пъпа, е признак на патология на тънките черва.
- Болката в дясната илиачна област обикновено показва патологични процеси в терминалния илеум или в цекума.
- За лезии на сигмоидното дебело черво са характерни спазми, които се увеличават по време на акта на дефекация.
- Промените в ректума могат да бъдат показани от болка, която се влошава след дефекация и излъчва към сакрума.
- При рак на панкреаса и хроничен панкреатит често се забелязват болки в пояса в горната част на корема.
- Треската е често срещан признак на диария с инфекциозен характер, която също се проявява във възпалителни промени в червата (улцерозен колит, болест на Crohn), злокачествени тумори, дивертикулит.
- Загубата на тегло не е характерна за синдрома на раздразнените черва и функционалната диария, но може да е признак на колоректален рак, хронично възпалително заболяване на червата или синдром на малабсорбция.
- При хронична надбъбречна недостатъчност съществува риск от развитие на хиперпигментация на кожата и хипотония.
- Наличието на системни признаци на увреждане (еритема нодозум, артрит, първичен склерозиращ холангит, иридоциклит) улеснява диференциацията на болестта на Crohn и улцерозния колит; периодичното зачервяване на лицето позволява да се предположи, че пациентът има карциноиден синдром.
- Синдромът на Zollinger-Edison се характеризира с комбинация от персистираща диария и чести рецидиви на гастродуоденални язви.
Много важен фактор при диференциалната диагноза на диарията е правилното и ясно събиране на анамнеза от пациента. В повечето случаи тези явления се появяват след грешки в храненето или пренебрегване на хигиенните принципи.
Много често диарията провокира употребата на лекарства (антибактериални, антиаритмични, противоракови лекарства, някои антидепресанти и транквиланти).
За да се изясни диагнозата, пациентът се подлага на редица допълнителни изследвания (лабораторни изследвания, ултразвук, ендоскопски изследвания, понякога се показва рентгенова снимка).
Лечение на диария
Лечението на диарията изисква отчитане на индивидуалните характеристики на всяко заболяване, но все още има редица терапевтични меркикоито са приложими при всяка форма на диария.
Диета
Първото нещо, с което трябва да започнете, е диетата. Храненето трябва да помогне за намаляване на секрецията на електролити и вода в чревния лумен, както и да забави перисталтиката. Основният принцип на диетата при диария е използването на механично и химически щадяща диета. На пациентите с диария обикновено се предписва диета, която отговаря на това изискване, номер 46, най-често тази диета се използва по време на обостряне.
Антибактериални лекарства
Ако е възможно да се установи, че етиологичният фактор за появата на диария е бактериален патоген, на пациентите се показва назначаването на антибактериални средства. При остра форма на диария се използват антибактериални лекарства и антимикробни средства от групата на хинолони, флуорохинолони, производни на нитрофуран, сулфати, антисептици. Най-добре е да използвате продукти, които не нарушават баланса на чревната микрофлора. Като алтернативна терапия се използват бактериални препарати (линекс, ентерол, бифи-форми). След края на антибиотичното лечение пациентите се съветват да продължат да приемат бактериални средства.
Симптоматично лечение
Лечението на диария не изключва симптоматично лечение - адстрингенти, адсорбенти, които неутрализират органичните киселини, обвиващи агенти (танакомп, смекта, полифепан).
За регулиране на подвижността се предписва лоперамид (Imodium), който намалява чревния тонус.
За нормализиране на киселинно-алкалния баланс и премахване на електролитните нарушения се провежда рехидратираща терапия. При наличие на остри чревни инфекции рехидратацията се извършва перорално, при тежки състояния на пациента - чрез интравенозна капкова инфузия.
Предотвратяване на диария
Основните принципи на превенция на диарията са познати на всеки човек от детството - лична хигиена, почистване и обработка на храната, внимателно наблюдение на диетата. Но основното нещо, когато се появят симптоми на диария, е да потърсите медицинска помощ, особено ако продължава повече от 3 дни. Квалифицираната медицинска помощ ще предотврати и премахне нежеланите усложнения.
Секреторен тип диария
Диария (диария) е състояние, при което обемът на изпражненията надвишава обичайната стойност. Консистенцията му е мека водниста, с честота повече от три пъти на ден. Механизмът на диарията е комбинация от увеличаване на течността, навлизаща в чревния лумен, и намаляване на нейната абсорбция.
Секреторната диария се характеризира с повишено отделяне на вода и електролити. Последствията от секреторната диария са:
- загуба на бикарбонат (ацидоза);
- загуба на калий (хипокалиемия);
- нарушение на електролитния метаболизъм;
- малабсорбция (малабсорбция в тънките черва).
Значителната загуба на натрий е сложно нарушение на вътреклетъчната регулация и води до проникване на бактериални токсини.
Какви заболявания причиняват секреторна диария
Секреторната диария се развива при различни инфекции на стомашно-чревния тракт. Те включват ентеровируси, холера. Това се случва и на фона на приема на различни лекарства. Това са антибиотици, лаксативи, антиациди, антикоагуланти, лекарства за лечение на аритмия. Използването на биологично активни добавки, заместители на захарта, както и синдром на раздразнените черва, когато функциите на перисталтиката и чревната подвижност са нарушени, допринася за секреторна диария. Диарията възниква при заболявания:
- холера;
- заболявания с нарушение на абсорбцията на мастни и жлъчни киселини (болест на Crohn);
- заболявания, причинени от стафилококова инфекция;
- дисфункция на черния дроб, бъбреците или панкреаса.
Симптоми на секреторна диария
Симптомите на секреторна диария са:
- чести, воднисти и течни изпражнения без мирис;
- наличието в изпражненията на несмлени остатъци от храна;
- лека интоксикация на тялото;
- липса на спастична болка;
- повишаване на телесната температура от 37,2 ° C до 37,8 ° C;
- липса на фалшиви позиви за изпразване;
- електролитен дисбаланс.
Диференциална диагноза на секреторна диария
Основната диагностична информация е изследването и изследването на изпражненията на пациента. Неговата консистенция, цвят показва определени патологични състояния. Прегледът от лекуващия лекар и анализът на всички оплаквания на пациента и тези симптоми допълват общата картина на заболяването.
Лечение на секреторна диария
За лечение на секреторна диария, след получаване на резултатите от изследванията, се предписва диета. Най-често това е елиминационна диета. В рамките на три седмици от вашата диета трябва да се изключат храни под всякаква форма, които могат да причинят алергични реакции. Предписани са антибактериални лекарства. Те включват Ентерол, Фуразалидон, Интетрикс. В същото време лечението се извършва с бактериални препарати, например Hilak-forte, Baktisubtil, Bifidumbacterin. Използват се както адстрингенти, така и обвиващи чревните стени, лекарства: Smecta, Attapulgite.
Секреторна диария при деца
За дете със секреторна диария правилното хранене е от голямо значение при лечението. Диетата трябва да се състои от млечни и растителни продукти. За кърмачета кърменето е за предпочитане. За бебета, хранени с изкуствено мляко, изберете адаптирана формула без лактоза. След една година дайте на детето ацидофилно мляко, кефир. В диетата на бебето трябва да има достатъчно количество витамини, протеини, въглехидрати и мазнини. Използвайте млечни биологично активни хранителни добавки с лизозим, лактобактерин или препарат, който съдържа и двата компонента. Гответе каша на зеленчукови бульони.
Като терапевтична терапия се предписват ензими, пробиотици. Ако в изпражненията се открие условно патогенна микрофлора, се предписва използването на специални бактериофаги. Предписват се и билкови отвари от жълт кантарион, евкалипт, градински чай. Черни боровинки, бял равнец, живовляк. За повишаване на дейността на стомашно-чревния тракт се използва зелев сок, отвара от коприва, маточина или низ. Освен това се предписва курс на витаминна терапия. Това са комплекси: Mystic, Hyper, Nutrimax, Passilat. Предписват се ентеросорбенти - активен въглен, атапулгит и антисекреторни лекарства - лоперамид или соматостин. Антидиарейните лекарства се предписват на деца рядко, само в случай на хронична форма на заболяване, възпаление на черния дроб или синдром на късото черво. В случай на остър епизод се предписва бърза хидратация с електролитен разтвор с глюкоза за четири до шест часа.
За да съберете анамнеза, трябва да използвате данните:
- какви лекарства са били използвани наскоро, включително антибиотици;
- наличието на заболявания при детето: минали инфекции, рецидиви на тежки инфекции;
- дали диетата е била нарушена;
- дали е имало пътувания до страни от третия свят;
- дали детето посещава детско заведение;
- какви храни сте използвали наскоро;
- да имате домашни любимци у дома.
Честотата на изпражненията зависи от много фактори, промяната в стандартното количество може да бъде причинена от различни заболявания и неразположения в тялото. Една от причините за чести изпражнения е секреторната диария. Защо се появява и как да се справим с него?
Симптоми на секреторна диария
Секреторната диария е придружена от следните симптоми:
- Диария с честота до 15-20 пъти на ден;
- Изпражнения воднисти, практически без мирис;
- Зелен нюанс на изпражненията;
- Дефекацията съдържа остатъци от храна, несмляна храна;
- Спазми по време на движение на червата, но понякога болката липсва.
причини
Секреторната диария възниква в резултат на дисбаланс, а именно повишаване на секреторната функция на епителните клетки на лигавичните тъкани.
Според естеството на възникване бива два вида:
- неинфекциозни;
- Инфекциозни.
неинфекциозен
Основните причини за неинфекциозен тип секреторна диария включват следните фактори:
- Прием на силни лаксативи.
- Интоксикация с арсенови соли, гъбички, токсини.
- Тумори, произвеждащи хормони, които нарушават баланса на секрецията.
- Панкреатична холера (VIPoma), която стимулира растежа и развитието на злокачествени тумори на панкреаса, чревната лигавица. Това причинява висока хипохлорхидрия, която инхибира секрецията на солна киселина в храносмилателния тракт.
- Гастириномът или синдромът на Zollinger-Ellison е тумор, състоящ се от клетки, които стимулират развитието на гастрит. В този случай се повишава нивото на солева секреция в чревния лумен.
- Карциноиден синдром, засягащ чревните органи и бронхите. Основният симптом на заболяването е прекомерното повишаване на брадикинина и серотонина.
- Карциномът на щитовидната жлеза от модулен тип стимулира дисбаланс в секрецията на соли и вода от ентероцидите.
- Наследствена хлоридна диария, причинена от генна мутация.
- наследствена диария с високо нивонатриева секреция, която се причинява от мутация на гена, отговорен за образуването на четката на ентероцитите. Често това състояние се среща при жени по време на многоплодна бременност.
инфекциозен
Заболяване като холера е най-честата причина за инфекциозна секреторна диария.
В този случай обемът на изпражненията по време на дефекация се увеличава до 10 литра на ден, поради което възниква водно-електролитно-киселинен дисбаланс.
Възможни усложнения
Голям обем на изпражненията със секреторна диария, без квалифицирано лечение, ще доведе до сериозни последици:
- тежка дехидратация;
- Нарушаване на хомеостатичните механизми;
- Дисфункция на електролитния метаболизъм;
- хипокалиемия;
- хипонатриемия;
- ацидоза.
За да се предотврати заплаха за здравето, е необходимо да се предприеме незабавно лечение, след преглед и консултация с лекар.
Лечение на секреторна диария
Секреторната диария е най-важният симптомпатогенни и етиологични нарушения, които изискват своевременно лечение.
Премахване на симптомите
В допълнение към основното лечение е необходимо да се вземат лекарства, които облекчават нежеланите, болезнени симптоми:
- "Smecta" е естествено лекарство, което има адсорбиращ ефект, обгръща възпалената чревна лигавица. Курсът на лечение се предписва под формата на 1 саше три пъти на ден, разтворът се приема 20 минути преди хранене.
- Лекарството "Neointestopan" ви позволява да адсорбирате и елиминирате патогенни патогени, токсини от чревната кухина, а също така подобрява абсорбцията. За ефективно лечение се предписват 4 таблетки за възрастни и 2 таблетки за деца на всеки 4 часа. Лечението е разрешено да се провежда не повече от 2 дни.
- В допълнение, при лечението на секреторна диария е необходимо повишено пиене за възстановяване на водно-солевия баланс (Regidron).
Борба срещу патогенни бактерии
Когато възникне инфекциозна секреторна диария, лечението ще се основава на антибактериални лекарства, които ще помогнат за възстановяване на еубиозата на чревната кухина и секрецията:
- "Nitrosoklin" (хинолини);
- "Цифран", "Таврид" (флуорохиноли);
- "Фталазол", "Бисептол" (сулфонамиди);
- "Фуразолин", "Фурадонин" (нитрофурани).
Лекарствата, които нямат вредно въздействие върху чревната микрофлора, са високоефективни:
Тази диета със секреторна диария ви позволява да подобрите моторно-евакуационната функция на червата.
Възстановяване на микрофлората
За възстановяване на чревната микрофлора след диария и прием на лекарства ефективно се използва препаратът "Хилак-форте", съдържащ млечна киселина, мастни киселини, аминокиселини, лактоза. Лечението ви позволява да възстановите биологично нормалната чревна микрофлора и да предотвратите растежа на патогенни бактерии. Назначете курс на лечение за 3-4 седмици, 50-60 капки три пъти на ден.
Секреторната диария е неприятно болезнено заболяване, но с квалифицирано, навременно лечение могат да се постигнат благоприятни резултати.
За цитиране:Парфенов А.И. ДИАРИЯ // пр.н.е. 1998. № 7. С. 6
Разгледани са етиологията и патогенетичните механизми на секреторната, осмотичната, дискинетичната и ексудативната диария. Предложени са алгоритми за идентифициране на заболяването, което е причинило остра или хронична диария. Препоръчва се схема за лечение на диарията в зависимост от преобладаващия патогенетичен механизъм.
Разгледани са етиологията и патогенетичните механизми на секреторната, осмотичната, дискинетичната и ексудативната диария. Предложени са алгоритми за идентифициране на заболяването, което е причинило остра или хронична диария. Препоръчва се схема за лечение на диарията в зависимост от преобладаващия патогенетичен механизъм.
Статията се занимава с етиологията и патогенетичните механизми на секреторната, осмотичната, дискинетичната и ексудативната диария, предлага алгоритми за откриване на заболяване в основата на остра или хронична диария, препоръчва режим на лечение на диарията във връзка с преобладаващ патогенетичен механизъм.
ИИ Парфенов – д-р на медицинските науки, гл. Отделение по патология на тънките черва, Централен изследователски институт по гастроентерология
А. И. Парфенов, д-р, началник на отделение по патология на тънките черва, Централен изследователски институт по гастроентерология
Въведение
Традиционната идея, че нормалната честота на изпражненията трябва да бъде 1 път на ден, сутрин, далеч не винаги е вярна. Дефекацията е обект на значителна променливост и множество външни влияния. Тази функция на червата варира значително с възрастта, повлияна от индивидуалните физиологични, диетични, социални и културни фактори. При здрави хора честотата на изпражненията може да варира от 3 пъти на ден до 3 пъти седмично и само промени в обема и консистенцията на изпражненията, както и примесите на кръв, гной или отломки несмляна хранапоказват заболяване.
Определение
Масата на изпражненията при здрави възрастни варира от 100 до 300 g/ден, в зависимост от количеството фибри в храната и обема на водата и несмлените вещества, останали в нея. Диария - чести или еднократни изхождания с отделяне на течни изпражнения. Диарията може да бъде остра, ако продължителността й не надвишава 2-3 седмици, и хронична, ако редките изпражнения продължават повече от 3 седмици. Концепцията за хронична диария включва и систематично обилни изпражнения, чиято маса надвишава 300 g / ден. Въпреки това, при хора, които ядат храни, богати на растителни фибри, тази маса на изпражненията може да е нормална. Водниста диария възниква, когато количеството вода в изпражненията се увеличи от 60% на 70%. При пациенти с нарушена абсорбция на хранителни вещества преобладава полифекалната материя, т.е. необичайно голямо количество изпражнения, състоящо се от несмлени остатъци от храна. В случай на нарушения на двигателната функция на червата, изпражненията могат да бъдат чести и течни, но дневното му количество не може да надвишава 200-300 г. По този начин вече първоначалният анализ на характеристиките на диарията ви позволява да установите причината за увеличаването на количеството на изпражненията и може да улесни диагностиката и избора на лечение.
Патофизиология на диарията
Диарията е клинична проява на малабсорбция на вода и електролити в червата. Патогенезата на диарията с различна етиология има много общо. Капацитетът на тънките и дебелите черва да абсорбират вода и електролити е огромен. Всеки ден с храната човек получава около 2 литра вода. Обемът на ендогенната течност, постъпваща в чревната кухина като част от храносмилателните секрети, достига средно 7 литра (слюнка - 1,5 литра, стомашен сок - 2,5 литра, жлъчка - 0,5 литра, панкреатичен сок - 1,5 литра, чревен сок - 1 л). От общото количество течност, чийто обем достига 9 литра, само 100 - 200 ml, т.е. около 2% се екскретират с изпражненията, останалата вода се абсорбира в червата. По-голямата част от течността (70-80%) се абсорбира в тънките черва. През деня от 1 до 2 литра вода навлиза в дебелото черво, 70% от нея се абсорбира и само 100 - 150 ml се губят с изпражненията. Дори леки промени в количеството течност в изпражненията водят до промяна в консистенцията им (неоформени или по-твърди от нормалното).
Таблица 1. Патогенеза на диарията
вид диария |
Патогенетични механизми |
Председател |
Хиперсекреторна (повишена секреция на вода и електролити в чревния лумен) | Пасивна секреция: повишаване на хидростатичното налягане поради нараняване чревни лимфни съдове (лимфангиектазия, лимфом, амилоидоза, болест на Уипъл) повишаване на хидростатичното налягане поради дясна вентрикуларна недостатъчност Активна секреция: секреторни агенти, свързани с активирането на системата аденилат циклаза - сАМР жлъчни киселини дълговерижни мастни киселини бактериални ентеротоксини (холера, E. coli) секреторни агенти, свързани с други вътреклетъчни вторични пратеници лаксативи (бисакодил, фенолфталеин, рициново масло) VIP, глюкагон, простагландини, серотонин, калцитонин, вещество P бактериални токсини ( стафилококи, Clostridium perfringens и др.) |
Обилен, воднист |
Хиперосмоларен (намалена абсорбция на вода и електролити) | Нарушения на храносмилането и абсорбцията: малабсорбция (глутенова ентеропатия, исхемия на тънките черва, вродени дефекти на абсорбция) нарушения на мембранното храносмилане (дизахаридаза провал и др.) Храносмилателни нарушения: дефицит на панкреатични ензими (хроничен панкреатит, рак на панкреаса) дефицит на жлъчни соли (обструктивна жълтеница, заболявания и резекция на илеума) Недостатъчно време за контакт на химуса с чревната стена: резекция на тънките черва ентеро-ентероанастомоза и междучревна фистула (болест на Crohn) |
Полифекалия, стеаторея |
Хипер- и хипокинетичен (увеличена или бавна скорост на преминаване на чревно съдържание) | Повишена скорост на преминаване на химуса през червата: неврогенна стимулация (синдром на раздразнените черва, диабетна ентеропатия) хормонална стимулация (серотонин, простагландини, секретин, панкреозимин) фармакологична стимулация (антрохинонови лаксативи) серия, изофенин, фенолфталеин) Бавна транзитна скорост склеродермия (свързана със синдром на бактериална инфекция) засяване) синдром на сляпата примка |
Течни или кашави, не в изобилие |
Хиперексудативен ("изхвърляне" на вода и електролити в чревния лумен) | Възпалително заболяване на червата (болест на Crohn, улцерозен колит) Чревни инфекции с цитотоксичен ефект (дизентерия, салмонелоза) Исхемична болест на тънкото и дебелото черво Ентеропатия с загуба на протеин |
Течност, без изобилие с примес на слуз, кръв |
Транспортът (абсорбцията и секрецията) на вода в червата зависи от транспорта на електролити. Водата и електролитите се абсорбират и секретират от ентероцитите и колоноцитите. Епителът на вилите осигурява абсорбцията на натриеви, хлорни и водни йони. В епитела на криптите се получава тяхната секреция. За един ден с храна и сокове в червата постъпват 800 mmol натрий, 100 mmol калий и 700 mmol хлор. Водопоглъщането е пасивен вторичен процес, свързан с транспорта на йони, предимно натрий. Някои вещества, като глюкоза и аминокиселини, стимулират усвояването на йони и вода. В тънките черва преобладава пасивният транспорт на вода и йони, което се дължи на високата пропускливост на мембраните на ентероцитите. Абсорбцията на вода и йони става през междуклетъчните пространства. В илеума и дебелото черво натрият се абсорбира чрез енергозависим механизъм, т.е. активно. Този механизъм осигурява транспорт на натрий срещу градиент на химична концентрация, отрицателен електрически заряд на лигавицата, в някои случаи срещу поток от течност. Активният натриев транспорт се стимулира от d-хексози и някои аминокиселини. В този случай транспортният механизъм включва общ носител през границата на четката за глюкоза, аминокиселина и натрий.
Таблица 2. Лекарства, които причиняват диария
Окончателното задържане на натрий и вода става в дебелото черво. До 70% от натрия, постъпващ в дебелото черво, се абсорбира. Активният транспорт на натрий се осъществява в дебелото черво чрез електрогенни средства, като се използва натриева помпа или комбинация от натрий с водороден йон, хлор или бикарбонат. Натрият, активно абсорбиран от лумена на дебелото черво в парацелуларните водни канали, повишава осмотичното налягане в тях и следователно хидростатичното налягане в тях. Повишаването на хидростатичното налягане причинява абсорбция на вода през слабопропускливата капилярна мембрана в кръвната плазма. И така, водата се абсорбира пасивно след натрия. Дебелото черво може да абсорбира до 5 литра вода на ден. Ако в него попадне повече течност, тогава се появява диария. Такива нарушения възникват поради нарушения на храносмилането, абсорбцията, секрецията и чревната подвижност. В този случай тънките и дебелите черва трябва да се разглеждат като единна физиологична единица.
Етиология и патогенеза
В табл. 1 показани са основните видове диарии и патогенетичните механизми, които стоят в основата им. В патогенезата на диарията участват четири механизма: чревна хиперсекреция, повишено осмотично налягане в чревната кухина, нарушен транзит на чревно съдържимо и чревна хиперексудация. Механизмите на диарията са тясно свързани, но всяка болест се характеризира с преобладаващ тип нарушение на йонния транспорт. Това обяснява характеристиките на клиничните прояви на различни видове диария.
секреторна диария
Секреторната диария се развива поради повишена активна секреция на натрий и вода в чревния лумен. Основните активатори на този процес са бактериални токсини (например холерен ендотоксин), ентеропатогенни вируси, някои лекарства и биологично активни вещества. Типичен пример за секреторна диария е холерната диария. Секреторният ефект се медиира от медиатора 3"-5"-АМР. Холерният ендотоксин и много други вещества повишават активността на аденилциклазата в чревната стена с образуването на сАМР. В резултат на това се увеличава обемът на секретирана вода и електролити. В същото време се секретира голямо количество натрий.
Таблица 3. Принципи на лечение на различни видове хронична диария
Преобладаващият тип диария |
Заболявания |
Характеристики на лечението на диария |
Общи терапевтични мерки |
Секреторна | Чревни инфекции, терминален илеит, синдром на късо черво, диария след холецистектомия | Рехидратация, холестирамин, инхибитори на секрецията: октреотид | Диета № 4, елиминационни диети (безглутенова, алактозна и др.). Антибактериални лекарства: интетрикс, нифуроксазид, ентероседив, фуразолидон, налидиксова киселина, нитроксолин, ко-тримоксазол. Бактериални препарати: hilak-forte,
Бактисубтил, бифидумбак- терин, бификол. адстрингенти, обгръщане, адсорбенти: атапулгит бисмутов субсалицилат смекта, танакомп |
Хиперосмоларен | Цьолиакия, болест на Уипъл, амилоидоза, лимфом, първична лимфангиектазия, обща вариабилна хипогамаглобулинемия | Стимуланти на абсорбцията: октреотид, риодипин, анаболни хормони; храносмилателни ензими: креон, тилактаза; комплексна метаболитна терапия | |
Хиперексудативен | Улцерозен колит, болест на Crohn | Сулфасалазин, месалазин, кортикостероиди | |
хиперкинетичен | Синдром на раздразнените черва, ендокринни дискинезии | Модулатори на подвижността: лоперамид, дебридат (тримебутин), психотерапия, лечение на основното заболяване |
Секреторната диария се причинява и от свободни жлъчни киселини и дълговерижни мастни киселини, секретин, вазоактивен пептид, простагландини, серотонин и калцитонин, както и лаксативи, съдържащи антрогликозиди (листа от сена, кора от зърнастец, ревен) и рициново масло.
Секреторната форма се характеризира с безболезнена, обилна водниста диария (обикновено повече от 1 L). При малабсорбция на жлъчни киселини или лошо свиване на жлъчния мехур, изпражненията обикновено стават ярко жълти или зелени на цвят. Осмоларното налягане на чревното съдържимо при секреторна диария е значително по-ниско от осмоларното налягане на кръвната плазма.
Хиперосмоларна диария
Хиперосмоларната диария се развива поради повишаване на осмотичното налягане на химуса. Повишаване на осмотичното налягане в чревната кухина се наблюдава при дефицит на дизахаридаза (например при непоносимост към лактоза), при синдром на нарушена абсорбция, при повишен прием на осмотично активни вещества в червата (солни лаксативи, съдържащи магнезиеви и фосфорни йони, антиациди, сорбитол и т.н.).
При хиперосмоларна диария изпражненията са изобилни (полифекална материя) и могат да съдържат голямо количество остатъци от полусмляна храна (стеаторея, креаторея и др.). Неговото осмотично налягане е по-високо от осмотичното налягане на кръвната плазма.
Хипер- и хипокинетична диария
Важен фактор за развитието на диария е нарушението на транзита на чревното съдържание. Увеличаването на скоростта на преминаване се улеснява от лаксативи и антиациди, съдържащи магнезиеви соли. Особено често се наблюдава повишена и намалена двигателна активност на червата при пациенти с неврогенна диария и синдром на раздразнените черва. При хипер- и хипокинетична диария изпражненията са течни или кашави, не са изобилни. Осмотичното налягане на чревното съдържимо приблизително съответства на осмотичното налягане на кръвната плазма.
Хиперексудативна диария
Хиперексудативната диария възниква поради "изхвърлянето" на вода и електролити в чревния лумен през увредената лигавица и придружава протеинова ексудация в чревния лумен. Този тип диария се наблюдава при възпалителни заболявания на червата: болест на Crohn и улцерозен колит, чревна туберкулоза, салмонелоза, дизентерия и други остри чревни инфекции. Хиперексудативна диария може да се наблюдава и при злокачествени новообразувания и исхемични заболявания на червата. При хиперексудативна диария изпражненията са течни, често с кръв и гной. Осмотичното налягане на изпражненията често е по-високо от осмотичното налягане на кръвната плазма.
Клинични характеристики на диарията
Разграничете острата и хроничната диария.
Остра диария.Диарията се счита за остра, когато нейната продължителност не надвишава 2 до 3 седмици и няма анамнеза за подобни епизоди. Причините за него са инфекции, възпалителни процеси в червата и прием на лекарства. Острата инфекциозна диария се характеризира с общо неразположение, треска, липса на апетит и понякога повръщане. Често е възможно да се установи връзка с употребата на храна с лошо качество и пътуване (диария на туристите). Характеристиките на клиничната картина зависят от вида на причинителя на острата чревна инфекция. По този начин повръщането е по-характерно за хранително отравяне, причинено от стафилококи, и почти никога не се случва при пациенти със салмонелоза и дизентерия. Кървавите течни изпражнения показват увреждане на чревната лигавица от патогенни микроби като Shigella Flexner и Sonne, Campylobacter jejuni или E. coli с ентеропатогенни свойства. Острата кървава диария може да бъде първата проява на улцерозен колит и болестта на Crohn. В острата форма състоянието на пациента е тежко поради интоксикация и коремна болка.
Диарията се причинява от много лекарства. В табл. 2 основнотолекарства, които могат да причинят диария. Псевдомембранозният колит след антибиотична терапия е тежка форма на диария, характеризираща се с внезапна тежка водниста диария, понякога с малко кръв в изпражненията и висока температура. В други случаи диарията не влошава общото състояние и спира след спиране на лекарството.
Изследването на пациента ви позволява да оцените степента на дехидратация. При значителна загуба на вода и електролити кожата става суха, нейният тургор намалява, наблюдава се тахикардия и хипотония. Поради голямата загуба на калций има тенденция към конвулсии, които могат да бъдат предшествани от симптом на "мускулна ролка", наблюдавана при прищипване или удряне на бицепса на рамото. Наред с обичайния физически преглед е наложително да се изследват изпражненията на пациента и да се проведе проктологичен преглед. Наличието на кръв в изпражненията, анална фисура, парапроктит или фистулен тракт предполага, че пациентът има болест на Crohn. При микроскопия на изпражненията е от голямо значение да се идентифицират в тях възпалителни клетки, мазнини, протозои и яйца от червеи.
Сигмоидоскопията позволява диагностицирането на улцерозен колит (кървене, лесно уязвима лигавица, често с ерозивни и язвени промени), дизентерия (ерозивен проктосигмоидит) и псевдомембранозен колит въз основа на откриването на характерни плътни фибринозни отлагания под формата на плаки. Липсата на плаки не изключва възможността за това усложнение на антибиотичната терапия, тъй като патологичните промени могат да бъдат локализирани в проксималния колон.
Лечение
Диарията не е болест, а симптом. Следователно нозологичната диагностика е необходима за етиологично или патогенетично лечение. В табл. 3 изброява заболявания с подобни механизми на диария и очертава принципите на лечение за всеки тип диария. Както се вижда отраздел. 3 , лечението на диарията има някои особености в зависимост от нейната патогенеза. Някои терапевтични подходи са общи за всеки от 4-те вида диария. Те включват диета, назначаване на антибактериални лекарства и симптоматични средства (адсорбенти, адстрингенти и обвиващи вещества).
Диета
При заболявания на червата, придружени от диария, храненето трябва да помогне за инхибиране на перисталтиката, намаляване на секрецията на вода и електролити в чревния лумен. Наборът от продукти по състав и количество на хранителните вещества трябва да съответства на ензимните възможности на патологично промененото тънко черво. В тази връзка при диарията принципът на механично и химично щадене винаги се спазва в по-голяма или по-малка степен в зависимост от тежестта на процеса. В острия период на диария се изключват храни, които подобряват моторно-евакуационните и секреторните функции на червата. Диета № 4б почти напълно отговаря на тези изисквания. Предписва се в периода на обостряне на диарията. Физиологична диета с ограничение на солта до 8 - 10 g / ден, умерено ограничаване на механичните и химични дразнители на стомашно-чревния тракт, изключване на продукти, които засилват диарията, ферментацията и гниенето в червата, както и силни стимуланти на стомашната секреция. Всички ястия се приготвят на пара и се консумират пасирани.
Антибактериални лекарства
Бактериални препарати
Някои бактериални препарати могат да се предписват при диария от различен произход като алтернативна терапия. Те включват бактисубтил, линекс и ентерол.
Бактисубтиле култура от бактерии IP-5832 под формата на спори с добавка на калциев карбонат, бяла глина, титанов оксид и желатин. При остра диария лекарството се предписва по 1 капсула 3-6 пъти на ден, в тежки случаи дозата може да се увеличи до 10 капсули на ден. При хронична диария бактисубтил се предписва по 1 капсула 2 до 3 пъти на ден. Лекарството трябва да се приема 1 час преди хранене.
Ентеролсъдържа лиофилизирана култура от Saecharamyces doulardii. Лекарството се предписва по 1 - 2 капсули 2 - 4 пъти на ден, курсът на лечение е 3 - 5 дни. Enterol е особено ефективен при диария, развила се след антибиотична терапия.
Други бактериални препарати (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор) обикновено се предписват след курс на антибиотична терапия. Курсът на лечение с бактериални препарати може да продължи до 1-2 месеца.
Хилак-фортее стерилен концентрат от метаболитни продукти на нормалната чревна микрофлора: млечна киселина, лактоза, аминокиселини и мастни киселини. Тези вещества допринасят за възстановяването на биологичната среда на червата, необходима за съществуването на нормална микрофлора, и инхибират растежа на патогенни бактерии.
Hilak-forte назначава 40 - 60 капки 3 пъти на ден. След 2 седмици дозата на лекарството се намалява до 20-30 капки 3 пъти на ден и лечението продължава още 2 седмици.
Симптоматични средства
Тази група включва адсорбенти, които неутрализират органични киселини, адстрингенти и обвиващи препарати. Те включват смекта, атапулгит и танакомп.
Смектасъдържа диоктаедричен смектит - вещество от естествен произход, което има изразени адсорбиращи свойства и има защитен ефект върху чревната лигавица. Като стабилизатор на лигавичната бариера и притежаващ обвиващи свойства, смекта предпазва лигавицата от токсини и микроорганизми. Предписват се 3 g (1 саше) 3 пъти на ден в продължение на 15 - 20 минути преди хранене под формата на каша (съдържанието на сашето се разтваря в 50 ml вода). Като се имат предвид изразените адсорбиращи свойства на лекарството, смекта трябва да се приема отделно от други лекарства.
атапулгите естествен пречистен алуминиево-магнезиев силикат в колоидна форма. Атапулгитът има висока способност да адсорбира патогенни патогени и да свързва токсични вещества, като по този начин допринася за нормализиране на чревната флора. Лекарството не се абсорбира от стомашно-чревния тракт и се използва за остра диария от различен произход. Началната доза за възрастни е 4 таблетки, след това след всяко изхождане още 2 таблетки. Максималната дневна доза е 14 таблетки. Таблетките трябва да се поглъщат без дъвчене, като се пие течност. Продължителността на лечението с атапулгит не трябва да надвишава 2 дни. Лекарството нарушава абсорбцията на съпътстващи лекарства, по-специално антибиотици и спазмолитици, така че интервалът между приема на атапулгит и други лекарства трябва да бъде няколко часа.
Tannacomp- комбинирано лекарство. Съдържа танинов албуминат (0,5 g) и етакридинов лактат (0,05 g). Танин албуминат (танинова киселина, свързана с протеин) има стягащи и противовъзпалителни свойства. Етакридин лактат - антибактериално и антиспастично. Tannacomp се използва за профилактика и лечение на диария от различен произход. За профилактика на туристическа диария лекарството се предписва в 1 табл. два пъти на ден, за лечение - 1 табл. 4 пъти на ден. Лечението завършва със спиране на диарията. При хронична диария лекарството се предписва в 2 таблетки. 3 пъти дневно в продължение на 5 дни.
Поликарбофилен калцийизползва се като симптоматично средство при неинфекциозна диария. Лекарството се предписва по 2 капсули на ден в продължение на 8 седмици.
За лечение на хологенна диария, причинена от жлъчни киселини, успешно се използват йонообменни смоли - холестирамин, вазазан, квестран.
Холестираминназначете 4 g 2 - 3 пъти на ден в продължение на 5 - 7 дни.
Моторни регулатори
Лоперамид хидрохлорид се използва широко за лечение на диария, която намалява чревния тонус и подвижността, очевидно поради свързването с опиатните рецептори. За разлика от други опиоиди, лоперамид не предизвиква централни опиатни ефекти, включително блокиране на движението на тънките черва. Антидиарейният ефект на лекарството се осъществява чрез м-опиатните рецептори на чревната система. Има доказателства, че директното взаимодействие с опиатните рецептори на тънките черва променя функцията на епителните клетки, като намалява секрецията и подобрява абсорбцията. Антисекреторният ефект е придружен от намаляване на двигателната функция на червата. При остра диария началната доза лоперамид е 2 капсули, след това се предписва 1 (0,002 g) капсула след всеки акт на дефекация; при редки изпражнения - до намаляване на броя на дефекациите до 1 - 2 на ден. Максималната дневна доза за възрастни е 8 капсули. При поява на нормално изпражнение и липса на акт на дефекация в рамките на 12 часа, лечението с лоперамид трябва да се преустанови. Възможни нежелани реакции: сухота в устата, коремна болка, подуване на корема, гадене, повръщане, запек, слабост, сънливост, световъртеж и главоболие. Противопоказания: язвен колит, псевдомембранозен колит, остра дизентерия. С изключително внимание лоперамид трябва да се предписва на пациенти с нарушена чернодробна функция.
В момента се търсят лекарства, които влияят на процесите на абсорбция и секреция в червата. Соматостатинът има тези свойства. Този хормон увеличава скоростта на абсорбция на вода и електролити, намалява концентрацията на вазоактивни чревни пептиди в кръвта и намалява честотата на дефекация, фекална маса.
Октреотид- синтетичен аналог на соматостатин - може успешно да се използва при тежка секреторна и осмотична диария от различен произход, предписва се 100 mcg подкожно 3 пъти на ден.
При диария от различен произход могат да се използват калциеви антагонисти - верапамил и риодипин.
В някои случаи лечението може да продължи няколко седмици или дори месеци. При диария след резекция на червата или хиперкинезия на дебелото черво лечението продължава до 3-4